9 mld złotych na dodatki covidowe – poza kontrolą Ministra Zdrowia i NFZ

NIK negatywnie oceniła przygotowanie i realizację Poleceń Ministra Zdrowia w sprawie dodatków covidowych. W latach 2020-2021 wydano na nie blisko dziewięć mld zł. Minister Zdrowia i Prezes NFZ nieprawidłowo i nieskutecznie nadzorowali zarówno przygotowanie jak i realizację Poleceń. Ponadto zaniechali kontroli schematy przyznawania i wypłacania dodatków covidowych oraz nie reagowali na nieprawidłową realizację umów w sprawie dodatków przez szpitale i stacje pogotowia ratunkowego. Zdaniem NIK istnieje ryzyko braku możliwości oszacowania niezasadnie wydatkowanych kwot dodatków oraz wysokie prawdopodobieństwo, iż zwrot tych środków nie będzie możliwy. W konsekwencji część aktywów Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 trzeba będzie uznać za utracone.

Minister Zdrowia dopuścił do wystąpienia istotnych wad systemu przyznawania dodatków covidowych, które spowodowały m.in. wypłatę dodatków:

• osobom nieuprawnionym (np. w oddziałach „niecovidowych” za kontakt z pacjentem tylko podejrzanym o zakażenie wirusem SARS-CoV-2);
• kilkukrotnie tej samej osobie za dany miesiąc ponad limit 15 tys. zł (nawet 41,5 tys. zł miesięcznie);
• w kwocie 15 tys. zł pomimo zaledwie kilkuminutowego czy jednorazowego wykonywania świadczeń zdrowotnych również wobec pacjentów tylko podejrzanych o zakażenie wirusem SARS-CoV-2;
• nawet 31 osobom personelu medycznego przypadającym na jedno łóżko covidowe czy też 23 osobom na pacjenta – w wyniku stosowania interpretacji Ministra Zdrowia, iż uprawnienie do dodatku dotyczyło również personelu medycznego zatrudnionego w oddziałach „niecovidowych”.

Utworzone przez Ministra Zdrowia „narzędzie finansowe”, mające na celu wsparcie personelu zapewniającego opiekę pacjentom covidowym, uległo wypaczeniu i stało się mechanizmem transferu „dodatkowych wynagrodzeń” dla personelu szpitali, który często nie był uprawniony do ich pobierania.

W ocenie NIK istnieje ryzyko braku możliwości oszacowania niezasadnie wydatkowanych kwot dodatków oraz wysokie prawdopodobieństwo, iż zwrot tych środków nie będzie możliwy, a część aktywów Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 trzeba będzie uznać za utracone.

Najważniejsze ustalenia kontroli

W latach 2020-2021 Minister Zdrowia przekazał prawie dziewięć mld zł na dodatki covidowe na podstawie czterech Poleceń, które wypłacano przez niemal dwa lata (od maja 2020 r. do marca 2022 r.).

Minister zobowiązał NFZ do przekazania środków finansowych podmiotom leczniczym na wypłatę dodatków uprawnionym osobom personelu medycznego i niemedycznego (na podstawie Poleceń MZ z 29 kwietnia 2020 r. i 4 września 2020 r.), a stacjom pogotowia ratunkowego (w 2020 r.) i wojewodom (w 2021 r.) – na wypłatę dodatków dyspozytorom medycznym (na podstawie Poleceń MZ z 16 listopada 2020 r. i 23 marca 2021 r.).

Warunki otrzymania dodatku covidowego były różne w okresach obowiązywania Poleceń MZ, w zależności od wprowadzonych przez Ministra zmian kryteriów przyznawania dodatków, a także od rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych i rodzaju podmiotu leczniczego (w tym miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych).

Minister Zdrowia dopuścił do wystąpienia istotnych wad systemu przyznawania dodatków covidowych, z których najważniejsze dotyczyły m.in.:

• niejednoznacznego określenia warunku przyznania dodatków w Poleceniu MZ z 4 września 2020 r. i jego załączniku (po zmianie z 30 września 2020 r.), poprzez zamienne używanie spójników „lub” oraz „i” odnoszących się do kontaktu personelu z pacjentami z podejrzeniem i/lub zakażeniem wirusem SARS-CoV-2. Błąd ten powielił NFZ, który nieprawidłowo opracował wzór umowy w sprawie dodatków, a następnie dyrektorzy 13 (z 16) Oddziałów Wojewódzkich NFZ, którzy zawarli umowy umożliwiające wypłatę dodatków personelowi medycznemu udzielającemu świadczeń zdrowotnych, w szpitalach II i III poziomu zabezpieczenia, także pacjentom tylko podejrzanym o zakażenie wirusem SARS-CoV-2. W konsekwencji powyższego w 13 województwach, na podstawie nieprawidłowych umów, wydatkowano środki w wysokości 2,9 mld zł (32,6% wydatków ogółem), z których część otrzymały osoby nieuprawnione;
• nieprecyzyjnego określenia w Poleceniu MZ z 4 września 2020 r. pojęcia szpitala III poziomu zabezpieczenia, co umożliwiało wypłatę dodatków personelowi za leczenie pacjentów zakażonych wirusem w innych zakresach świadczeń zdrowotnych niż te, dla których podmiot leczniczy ustanowiono tego rodzaju szpitalem (tj. III poziomu zabezpieczenia). Przykładowo szpital III poziomu w zakresie psychiatrii mógł wypłacać dodatki personelowi medycznemu uczestniczącemu w leczeniu zakażonych pacjentów w innych zakresach niż psychiatria (np. leczonym w zakresie neurologii czy rehabilitacji), choć podmiot leczniczy miał status szpitala III poziomu jedynie w zakresie psychiatrii;
• nieprecyzyjnego określenia w Poleceniu MZ z 4 września 2020 r. i 16 listopada 2020 r. warunków i zasad (kryteriów) przyznawania dodatków, co wymagało udzielania przez Ministerstwo Zdrowia licznych wyjaśnień, informacji i interpretacji (zawartych m.in. w 876 pismach), które nie zostały uwzględnione, ani w kolejnych zmianach Poleceń MZ (choć de facto je modyfikowały), ani w umowach w sprawie dodatków zawartych przez podmioty lecznicze z dyrektorami Oddziałów NFZ. Żadne z ww. pisemnych stanowisk – zdaniem Ministra Zdrowia – nie miało charakteru wiążącego. Minister nie podjął więc adekwatnych działań zaradczych polegających na dokonaniu formalnych zmian Poleceń doprecyzowujących warunki i zasady przyznawania oraz wypłaty dodatków, przez co nie zapewnił zasadnego i racjonalnego wydatkowania środków z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19.

Najistotniejszą interpretacją Ministra mającą negatywny wpływ na sposób realizacji Polecenia MZ z 4 września 2020 r. oraz wysokość kwot przyznanych dodatków – za okres od listopada 2020 r. do maja 2021 r. – było przyjęcie, iż uprawnienie do dodatku dotyczyło również personelu medycznego zatrudnionego na oddziałach szpitalnych nieobjętych decyzją wojewody o uznaniu danego podmiotu leczniczego za szpital II/III poziomu zabezpieczenia, pod warunkiem udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom podejrzanym/zakażonym wirusem SARS-CoV-2 w sposób „nieincydentalny”. Za okres siedmiu miesięcy wydatkowano w tych szpitalach 3,6 mld zł, co stanowiło aż 40% wydatków ogółem. Interpretacja ta spowodowała dwa poważne skutki:

• umożliwiła wypłatę dodatków w oddziałach „niecovidowych” (tj. takich, które nie realizowały polecenia wojewody o zapewnieniu łóżek covidowych);
• dopuściła do nierównego traktowania personelu medycznego, realizującego takie same zadania związane z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 w różnych podmiotach leczniczych, np. podmiotach wykonujących wymazy w celu potwierdzenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2 (w stacjonarnych i mobilnych punktach wymazowych) lub w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, które nie były objęte systemem „dodatkowych wynagrodzeń”.

Podkreślić także trzeba, iż powyższa interpretacja skutkowała odmiennym rozumieniem i stosowaniem pojęcia szpitala II/III poziomu zabezpieczenia: rozszerzającym – na potrzeby wypłaty dodatków covidowych, zawężającym – na potrzeby udzielania świadczeń zdrowotnych i rozliczania ich przez NFZ.

Jednocześnie niezdefiniowanie używanego przez Ministra w interpretacjach (stanowiskach) pojęcia „nieincydentalnego” uczestniczenia w udzielaniu świadczeń zdrowotnych doprowadziło do przyzwolenia na dowolność decyzji kierowników podmiotów leczniczych w kwestii przyznawania dodatków. W konsekwencji umożliwiało przyznanie dodatku w pełnej wysokości 100% wynagrodzenia, a także maksymalnie 15 tys. zł, pomimo zaledwie kilkuminutowego czy jednorazowego wykonywania świadczeń chorym pacjentom, a także pacjentom tylko podejrzanym o zakażenie wirusem SARS-CoV-2.

Ustalone przez Ministra zasady przyznawania dodatków umożliwiały wypłacanie go ponad limit 15 tys. zł za dany miesiąc tej samej osobie – z tytułu wykonywania pracy w różnych podmiotach leczniczych (nawet 41,5 tys. zł miesięcznie) lub w sytuacji świadczenia pracy w jednym podmiocie na podstawie różnych umów. Skutkowało to finansowym uprzywilejowaniem takich osób w odniesieniu do osób pracujących wyłącznie na podstawie jednej umowy w jednym podmiocie leczniczym.

Stosowanie ww. interpretacji przez kierowników podmiotów leczniczych skutkowało także składaniem przez szpitale wielokrotnych korekt zapotrzebowań na środki finansowe, w tym dotyczących dodatków wypłacanych w ramach II/III poziomu zabezpieczenia. Składane korekty miały wpływ na znaczne zwiększenie liczby osób zgłoszonych do dodatków za dany miesiąc (nawet o ponad 150%) oraz pierwotnie przekazanych środków finansowych (nawet o ponad 100%). W wyniku korygowania liczby zgłoszonych osób – wskaźnik osób personelu medycznego wyniósł choćby 31 osób na jedno łóżko covidowe i 23 osoby na pacjenta – w kontrolowanych szpitalach. Uwzględniając dane z Oddziałów NFZ, odnoszące się do liczby osób zgłaszanych do dodatków, wskaźnik ten wyniósł choćby 36 osób na jedno łóżko covidowe.

Wprowadzone przez Ministra Zdrowia regulacje uprawniały wyłącznie kierowników podmiotów leczniczych do przyznania i wypłaty dodatków. NIK negatywnie oceniła pozostawienie tak szerokich kompetencji związanych z uznaniowością decyzji w obszarze „wynagrodzeń” tylko jednej osobie, w sytuacji stwierdzonego przez NIK braku narzędzi umożliwiających weryfikację składanych przez podmioty lecznicze zapotrzebowań na środki, przed przekazaniem tych środków na wypłatę dodatków przez Oddziały NFZ.

Dyspozytorzy medyczni otrzymali dodatki w kwocie 55,4 mln zł z pominięciem restrykcyjnego wymogu (i ryzyka) związanego z wykonywaniem czynności zawodowych w bezpośrednim kontakcie z pacjentami zakażonymi wirusem SARS-CoV-2 (na jakie narażony był personel medyczny i niemedyczny w podmiotach leczniczych). Ministerstwo nie wprowadziło ograniczeń pracy dyspozytorów medycznych wyłącznie w dyspozytorniach. Zapewniło to co prawda dodatkową obsadę personelu medycznego w Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM), ale skutkowało wypłatą tej samej osobie dwukrotnie dodatków za dany miesiąc, jeśli wykonywała pracę także w ZRM. Umożliwienie pracy dyspozytorom w ZRM nie sprzyjało jednak zapewnieniu pełnej obsady kadrowej w dyspozytorniach medycznych, gdyż w związku z brakami kadrowymi (spowodowanymi m.in. zwiększoną zachorowalnością), wystąpiły przypadki wykonywania zadania dyspozytora przez ratowników medycznych.

Minister nie skorzystał z przysługujących mu uprawnień kontrolnych i nie przeprowadził w latach 2020-2021 kontroli:

• Centrali NFZ – w zakresie realizacji zadania określonego w dwóch Poleceniach MZ oraz
• podmiotów leczniczych i wojewodów – w zakresie wykonywania obowiązków określonych w czterech Poleceniach MZ.

W konsekwencji Minister Zdrowia wydał na dodatki covidowe blisko dziewięć mld zł w latach 2020-2021, bez kontroli i sprawdzenia czy wypłacane dodatki były należne, tj. czy:

• kierownicy uprawnionych podmiotów (w tym ich podwykonawcy) prawidłowo ustalili osoby uprawnione i uznali, iż zostały spełnione warunki, umożliwiające wypłatę dodatków;
• wypłacone dodatki nie przekraczały maksymalnej kwoty (15 tys. zł) lub czy były proporcjonalnie obniżane w przypadku świadczenia pracy przez niepełny miesiąc;
• faktycznie przekazano dodatki osobom uprawnionym, a niewykorzystane środki finansowe zwrócono.

Kontroli sposobu wykonywania obowiązków zaniechał również Prezes NFZ (odpowiednio w Oddziałach NFZ i podmiotach leczniczych).

Istotnym problemem w prawidłowej kwalifikacji osób uprawnionych do otrzymania jednorazowych dodatków było ustalenie wykonywania czynności zawodowych w warunkach bezpośredniego kontaktu z pacjentami z podejrzeniem i zakażeniem wirusem SARS-CoV-2. W związku z tym, iż zarówno Minister (w Poleceniu z 4 września 2020 r.), jak i Prezes NFZ (we wzorach umów) nie wprowadzili wymogu dokumentowania tego faktu, nie wszystkie kontrolowane podmioty lecznicze były w stanie potwierdzić (zweryfikować) spełnienie ww. warunku przez osoby, którym wypłacono jednorazowe dodatki.

Trzy (z czterech) kontrolowanych Oddziałów NFZ wprowadziły obowiązek udostępniania przez podmioty lecznicze dodatkowych danych umożliwiających przeprowadzenie ograniczonej weryfikacji przestrzegania kryteriów przyznawania dodatków covidowych. Nie wyeliminowało to jednak ryzyka przekazania środków osobom nieuprawnionym lub w nieprawidłowej wysokości, a także przekazania podmiotowi większych środków finansowych niż faktycznie podmiot ten wypłacił personelowi – stwierdzono przypadki przekazania zawyżonych środków choćby łącznie o 13,8 mln zł (15 szpitalom). Zweryfikowanie schematy przyznawania i wypłacania dodatków możliwe było wyłącznie w kontrolach przeprowadzonych bezpośrednio w podmiotach leczniczych, których nie przeprowadził zarówno Minister, jak i Prezes NFZ (w tym przez swoje Oddziały).

Podmioty lecznicze nie mogły prawidłowo realizować Polecenia MZ z 4 września 2020 r., gdyż zasady i warunki przyznawania dodatków nie zostały prawidłowo i rzetelnie określone w umowach, zawartych na podstawie wzorów opracowanych przez Prezesa NFZ, a przede wszystkim przez Ministra w ww. Poleceniu. Podmioty lecznicze naruszały również warunki i zasady wypłaty dodatków, które określono w umowach precyzyjnie i jednoznacznie. Nieprawidłowości stwierdzono we wszystkich (15) skontrolowanych podmiotach leczniczych. Polegały m.in. na przyznawaniu ich osobom nieuprawnionym lub nieprzyznawaniu ich osobom uprawnionym, a także w nieprawidłowej wysokości, w tym w maksymalnej wysokości 15 tys. zł bez jego proporcjonalnego obniżania, z powodu świadczenia pracy przez niepełny miesiąc. Stwierdzono także przypadki wypłaty dodatków w oddziałach, w których w ogóle nie hospitalizowano zakażonych pacjentów (w danym miesiącu).

Podmioty lecznicze w sposób niejednolity przyznawały jednorazowe dodatki również personelowi niemedycznemu, poprzez uznawanie lub nieuznawanie za uprawnione osoby z tych samych grup zawodowych. Na przykład jednorazowe dodatki otrzymały (lub nie otrzymały) w poszczególnych podmiotach następujące osoby: sekretarki medyczne, konserwatorzy, statystycy medyczni, hydraulicy, archiwiści, magazynierzy, kapelani.

W toku kontroli ustalono też, iż niektóre szpitale tymczasowe wystąpiły o środki finansowe na dodatki covidowe, a niektóre nie. Ponadto część szpitali tymczasowych nie rozliczyła z NFZ należności wypłaconych szpitalom tymczasowym o środki przekazane na dodatki, mimo takiego obowiązku.

Wnioski

Po zakończeniu czynności kontrolnych, NIK skierowała zarówno do Ministra Zdrowia, jak i Prezesa NFZ wnioski o przeprowadzenie czynności kontrolnych, w zakresie schematy realizacji przez podmioty lecznicze umów w sprawie dodatków, w celu wyegzekwowania zwrotu nienależnie wydatkowanych środków na dodatki w przypadkach ustalenia nieprawidłowości w ich wypłacie.

Wyniki kontroli stanowiły podstawę do sformułowania dwóch wniosków do Ministra Zdrowia, m.in. o podjęcie działań w celu wypracowania rozwiązań systemowych wynagradzania osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych w sytuacji analogicznej do epidemii COVID-19, a także dwóch wniosków do Prezesa NFZ o:

• podjęcie działań w celu wprowadzenia rozwiązań systemowych umożliwiających skuteczne monitorowanie przez NFZ przekazywania środków na dodatkowe wynagrodzenia osób w sytuacji analogicznej do zaistniałej epidemii COVID-19;
• rozliczenie należności wypłaconych szpitalom tymczasowym – o środki przekazane na dodatki.