Kontrola NFZ w Aptece – jak bronić się przed zwrotem refundacji i karami umownymi? [Poradnik Prawny]

Otrzymujesz zawiadomienie o kontroli NFZ. Pierwsza reakcja? Stres, lęk o płynność finansową apteki i poczucie niesprawiedliwości.

Nie jesteś sam – wielu właścicieli i kierowników aptek ma podobne odczucia, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia nagle domaga się zwrotu znaczących kwot. Jako wyspecjalizowana kancelaria prawna prowadząca spory o refundację z NFZ, wiemy jedno: urzędnicy w sprawach dotyczących refundacji nie są nieomylni, a Ty masz swoje prawa i całkiem spore możliwości obrony.

W tym artykule wyjaśniamy, jak wygląda kontrola NFZ w aptece, jak daleko wstecz mogą sięgać weryfikacje recept i – co najważniejsze – jak skutecznie walczyć o swoje pieniądze, choćby gdy sprawa wydaje się z góry przegrana.

Kontrola NFZ – ile lat wstecz mogą sprawdzić Twoje recepty?

To jedno z najczęściej zadawanych pytań przez właścicieli aptek: „NFZ kontrola recept ile lat wstecz?”. Odpowiedź jest kluczowa dla Twojego bezpieczeństwa finansowego.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami, Narodowy Fundusz Zdrowia ma prawo kontrolować dokumentację medyczną i recepty do 5 lat wstecz, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpiła refundacja.

Przykład: jeżeli apteka zrealizowała refundowaną receptę w styczniu 2020 r., NFZ może ją skontrolować aż do 31 grudnia 2025 r.

W praktyce kontrola może objąć okres niemal 6 lat kalendarzowych. Co gorsza, NFZ często zwleka z kontrolą do ostatniej chwili, co skutkuje narastaniem ogromnych odsetek ustawowych liczonych od dnia wypłaty refundacji. Błąd sprzed lat może więc dziś stać się potężnym obciążeniem finansowym. W zależności od podstawy prawnej roszczenia (umowa/świadczenie nienależne/bezpodstawne wzbogacenie) termin przedawnienia może być przedmiotem sporu. W niektórych konfiguracjach da się argumentować za krótszym 3-letnim terminem – jednak wymaga to precyzyjnej kwalifikacji roszczenia i analizy dat. A także przekonania sądu do zastosowania tej właśnie – innej interpretacji.

Najczęstsze przyczyny kar – za co NFZ najczęściej nakłada na apteki sankcje?

Dziś Fundusz używa zaawansowanych algorytmów wyłapujących anomalie statystyczne. Najczęściej kwestionowane obszary to:

• Błędy formalne na recepcie: Brak daty realizacji, błędne dawkowanie, nieczytelny podpis lekarza czy brak podpisu farmaceuty na rewersie. Dla NFZ choćby literówka to powód do cofnięcia całości refundacji.

• Recepty pro auctore i pro familiae: Fundusz wyjątkowo skrupulatnie sprawdza, czy lekarz miał prawo wystawić lek dla danej osoby i czy ordynacja mieściła się w wskazaniach refundacyjnych.

• Leki recepturowe: Sporne bywają groszowe różnice w wycenie składników (taxa laborum) lub użycie surowców nieobjętych refundacją. Zbyt szybkie realizacje leków. Wykonywanie leków przez niewłaściwe osoby.

• Uprawnienia personelu: To co coraz częstsze – realizacja recepty na substancje silnie działające przez technika farmaceutycznego w zakresie jak twierdzi Fundusz zastrzeżonym dla magistra. Choć to nieprawda. Mamy przygotowaną konkretną argumentację prawną, która często potrafi przekonać nieprzekonanych, w tym sądy, iż jest zupełnie inaczej.

Przygotowanie do kontroli NFZ w aptece – nie daj się zaskoczyć

Gdy otrzymasz pismo o wszczęciu postępowania, zachowaj spokój. Oto podstawowa check-lista obronna:

1. Nie odpowiadaj bez zastanowienia i nie podpisuj niczego „na szybko”

Masz prawo dokładnie przemyśleć swoje wyjaśnienia, a w następnym kroku przeanalizować protokół kontroli i skonsultować go z prawnikiem. Podpisanie dokumentu bez zastrzeżeń oznacza akceptację ustaleń i zamyka wiele dróg obrony. Tak samo jak złożenie niektórych wyjaśnień licząc na łaskawość kontrolerów. Doświadczenie pokazuje, iż liczenie na ‘łaskawość’ kontrolerów bardzo rzadko przynosi pozytywne efekty.

2. Zweryfikuj upoważnienia kontrolerów

Sprawdź, czy zakres kontroli (tematyczny i daty) pokrywa się z upoważnieniem. jeżeli kontrolerzy żądają dokumentów spoza zakresu – masz prawo odmówić.

3. Zabezpiecz i przygotuj dokumentację

Przygotuj oryginały recept, wydruki DRR i ewidencje. Ważna zasada: Udostępniaj tylko to, o co proszą. Nadgorliwość może dostarczyć kontrolującym nowych punktów zaczepienia.

Sprawa sądowa z NFZ – czy warto walczyć?

Bardzo, bardzo wielu aptekarzy płaci kary „dla świętego spokoju”. To błąd. Walka przed sądem jest nie tylko możliwa, ale często zwycięska. Dlaczego?

1. NFZ popełnia błędy merytoryczne: Urzędnicy często stosują absurdalnie zbyt rygorystyczną wykładnię przepisów, którą sądy (w tym Sąd Najwyższy) regularnie krytykują w swoich orzeczeniach.

2. Zasada proporcjonalności: Sądy bardzo często uznają, iż drobna pomyłka, która nie wyrządziła szkody majątkowej Funduszowi i nie zagrażała bezpieczeństwu pacjenta nie może być podstawą do odebrania całej refundacji.

Dlaczego Kłodziński Kancelaria to może być dla Ciebie „Tarcza Anty-NFZ”?

Nie jesteśmy zwykłą kancelarią prawną. Nasz założyciel, radca prawny Piotr Kłodziński od 9 lat wspiera prawnie apteki, a spory z NFZ prowadzi od 14 lat. Zarządzał także sieciami aptek. Pani Magister, Panie Magistrze, w tej kancelarii dobrze rozumiemy realia codziennego zaopatrywania ludności w produkty lecznicze.

Co oferujemy?

• Precyzyjna analiza: Rozkładamy każdy zarzut na czynniki pierwsze.

• Mocne pisma procesowe: Przygotowujemy dobry grunt, nim pójdziemy do sądu.

• Reprezentacja 360°: Tam gdzie to możliwe, bierzemy na siebie kontakt z NFZ, pisanie pozwów i obecność na rozprawach. Państwo zajmujecie się hurtowniami, producentami no i przede wszystkim pacjentami, a my walką o to by apteka nie została niesłusznie ukarana.

FAQ – Pytania do prawnika od spraw NFZ

Czy radca prawny musi być obecny podczas kontroli w aptece?

Kontrole najczęściej teraz realizowane są online. Warto jednak żebyśmy byli na łączach już, gdy pojawią się pierwsze żądania wyjaśnień. Obecność prawnika działa tonująco na kontrolerów i zapobiega wymuszaniu niekorzystnych oświadczeń od personelu. Poza tym pisząc szczerze – czasami niektóre wyjaśnienia – ciężko później obronić.

Jakie są szanse na wygraną w sądzie?

Są realne, szczególnie przy błędach formalnych i spornych interpretacjach. jeżeli pomyłka nie naraziła NFZ, a co za tym idzie finansów publicznych na realną stratę, bezpieczeństwo pacjentów było w pełni zapewnione – to sądy bardzo, bardzo często stają po stronie apteki. Cała historia jednak musi sądowi zostać przedstawiona w sposób przekonujący, rzetelny i wiarygodny.

Co zrobić, gdy nie zgadzam się z protokołem albo wystąpieniem pokontrolnym z NFZ?

Masz zwykle 7 lub 14 dni na wniesienie pisemnych zastrzeżeń. To najważniejszy moment na przedstawienie dowodów, których NFZ w trakcie kontroli nie wziął pod uwagę. Choć niestety najczęściej i tak o ile chcemy ochronić aptekę, to kończy się to sporem sądowym.

Jakie konsekwencje grożą aptece?

Głównie finansowe: zwrot refundacji z odsetkami oraz kary umowne. W skrajnych przypadkach – rozwiązanie umowy z NFZ. Każdą z tych sankcji można zaskarżyć. Co istotne, w niektórych sprawach już samo wniesienie środka zaskarżenia pozwala wstrzymać wykonanie najbardziej dotkliwych skutków finansowych do czasu rozstrzygnięcia.

Masz kontrolę lub otrzymałeś żądanie zwrotu refundacji? Przede wszystkim nie czekaj, aż miną terminy. Skontaktuj się z nami (albo innymi doświadczonymi kancelariami w sprawach sądowych z NFZ) i pozwól profesjonalistom zawalczyć o swoje pieniądze. Wygranej oczywiście nikt uczciwy nie zagwarantuje, ale bardzo szanse często są naprawdę spore.

O autorze: Piotr Kłodziński – radca prawny, kontrole NFZ i spory refundacyjne to jego codzienność od ponad dekady. Dzięki doświadczeniu w zarządzaniu sieciami aptek, łączy twardą wiedzę prawniczą z praktyką farmaceutyczną. Zapraszamy do naszej Kancelarii Prawa Farmaceutycznego.