NFZ nie może automatycznie żądać zwrotu refundacji od apteki

Narodowy Fundusz Zdrowia żądał od apteki ponad miliona złotych zwrotu refundacji i kar umownych za rzekome uchybienia przy realizacji leków recepturowych.
Sąd Okręgowy w Katowicach w całości odrzucił roszczenia NFZ, wskazując, iż zwrot refundacji nie może być automatyczną karą za drobne błędy techniczne czy ewidencyjne.

NFZ nie może automatycznie żądać zwrotu refundacji od apteki w każdej sytuacji. istotny wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach

Ponad milion złotych refundacji do zwrotu i kary umowne? Takich roszczeń dochodził Narodowy Fundusz Zdrowia od jednej z reprezentowanych przez nas aptek po przeprowadzonej kontroli. Sąd Okręgowy w Katowicach nie podzielił jednak stanowiska Funduszu. Z ustnych motywów rozstrzygnięcia wynika, iż obowiązek zwrotu refundacji nie powstaje automatycznie, ale wymaga wykazania rzeczywiście nieuprawnionego wydatkowania środków publicznych. Jest to stanowisko, które może mieć istotne znaczenie dla wszystkich aptek realizujących recepty refundowane.

O co chodziło w sprawie? NFZ po kontroli niesłusznie zażądał zwrotu refundacji

Narodowy Fundusz Zdrowia zażądał od prowadzonej przez naszego Klienta apteki ogólnodostępnej zwrotu refundacji w łącznej kwocie przekraczającej 1 milion złotych, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie oraz zapłaty kary umownej. Podstawą roszczeń były ustalenia poczynione w toku kontroli przeprowadzonej przez jeden z wojewódzkich oddziałów NFZ, dotyczącej schematy realizacji recept na refundowane leki recepturowe.

W ocenie Funduszu stwierdzone w trakcie kontroli nieprawidłowości uzasadniały zastosowanie art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej: „ustawa o refundacji”), a w konsekwencji dochodzenie od apteki zwrotu wypłaconej refundacji. Jednocześnie NFZ uznał, iż zachowanie apteki stanowiło podstawę do naliczenia kary umownej wynikającej z umowy o realizację recept refundowanych.

Stanowisko to od początku budziło jednak nasze zasadnicze zastrzeżenia. Istota sporu nie sprowadzała się bowiem wyłącznie do oceny poszczególnych ustaleń kontroli ani do rozstrzygnięcia, czy w toku realizacji recept doszło do określonych uchybień. Znacznie ważniejsze było pytanie o charakterze systemowym – czy każde uchybienie stwierdzone podczas kontroli apteki automatycznie uprawnia NFZ do żądania zwrotu wypłaconej refundacji?

To właśnie odpowiedź na to pytanie miała najważniejsze znaczenie dla rozstrzygnięcia całej sprawy.

Sąd Okręgowy w Katowicach potwierdził: NFZ nie miał prawa żądać zwrotu refundacji

Wyrokiem z dnia 15 lipca 2026 r. Sąd Okręgowy w Katowicach w całości podzielił naszą argumentację i ustalił, iż w niniejszej sprawie Narodowy Fundusz Zdrowia nie był uprawniony ani do żądania zwrotu refundacji, ani do naliczenia kary umownej.

Co nas szczególnie cieszy, z ustnych motywów rozstrzygnięcia wynika, iż Sąd nie ograniczył się do oceny poszczególnych zarzutów postawionych w toku kontroli. Sąd przede wszystkim potwierdził niezwykle istotną kwestię dotyczącą wykładni art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji, wyznaczając granice dopuszczalności stosowania przez NFZ najbardziej dotkliwej sankcji przewidzianej w tym przepisie.

Zwrot refundacji to nie może być kara za absolutnie każdy błąd apteki

Jak stwierdził Sąd Okręgowy w Katowicach, samo stwierdzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia określonych uchybień w toku kontroli apteki nie oznacza jeszcze, iż Fundusz uzyskuje uprawnienie do żądania zwrotu wypłaconej refundacji.

Sąd w całości podzielił nasze stanowisko, zgodnie z którym art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji nie może być interpretowany jako przepis ustanawiający mechanizm automatycznej odpowiedzialności apteki za każde stwierdzone naruszenie. Jest to dla nas – praktyków sporów z NFZ – kwestia fundamentalna. Zwrot refundacji jest najdalej idącą konsekwencją, jaka może spotkać aptekę w związku z kontrolą NFZ. W praktyce oznacza bowiem obowiązek zwrotu środków publicznych, które zostały wcześniej wypłacone aptece w związku z realizacją recept refundowanych. Tak daleko idąca ingerencja w sytuację majątkową przedsiębiorcy nie może następować wyłącznie dlatego, iż w toku kontroli wykryto uchybienia o charakterze formalnym, technicznym czy organizacyjnym.

Sąd Okręgowy podkreślił, iż dla żądania zwrotu refundacji przez NFZ konieczne jest każdorazowe ustalenie, iż stwierdzone w toku kontroli nieprawidłowości rzeczywiście doprowadziły do wadliwej realizacji recepty, a w konsekwencji doszło do nieuprawnionego wydatkowania środków publicznych. Dopiero taka sytuacja może uzasadniać zastosowanie sankcji przewidzianej w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji. Taki kierunek wykładni znajduje – w naszej ocenie – uzasadnienie nie tylko w przepisach ustawy o refundacji, ale być może przede wszystkim w odpowiednich regulacjach dotyczących przedsiębiorców, a wynika finalnie także choćby z Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

Stosownie do treści art. 68 ust. 2 ustawy zasadniczej: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”. Z powyższego wynika, iż to na władzach Rzeczypospolitej Polskiej ciąży obowiązek refundowania leków osobom uprawnionym do ich otrzymania i to właśnie w celu realizacji tego obowiązku NFZ został wyposażony w kompetencje kontrolne. W naszej ocenie oznacza to, iż rolą Funduszu jest dbanie o to, aby środki publiczne w ramach systemu ochrony zdrowia były wydatkowane zgodnie z ich przeznaczeniem, nie zaś karanie aptek za każde, choćby drobne uchybienie.

Innymi słowy, nie każda stwierdzona podczas kontroli nieprawidłowość będzie uzasadniała żądanie zwrotu refundacji. Przed zastosowaniem tej sankcji konieczne jest ustalenie, iż naruszenie miało charakter na tyle istotny, iż podważało prawidłowość realizacji recepty oraz cel, któremu służy system refundacyjny.

Takie rozumienie przepisu ma bardzo doniosłe znaczenie praktyczne. W wielu przypadkach zasadniczym przedmiotem sporu nie jest bowiem samo stwierdzenie określonych uchybień, ale odpowiedź na pytanie, czy ich charakter rzeczywiście uzasadnia zastosowanie najdalej idącej sankcji przewidzianej w ustawie o refundacji. Omawiany wyrok pokazuje, iż pomiędzy tymi zagadnieniami nie można stawiać znaku równości.

Dlaczego Sąd uznał, iż refundacja została wydatkowana prawidłowo i zwrot refundacji nie jest należny?

Następnie Sąd Okręgowy ocenił, czy w świetle wskazanej wyżej wykładni art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji okoliczności sprawy uzasadniały zastosowanie sankcji zwrotu refundacji. Odpowiedź była jednoznacznie negatywna.

W pierwszej kolejności Sąd zwrócił uwagę, iż materiał dowodowy, który przedstawiliśmy
w sprawie, prowadził do wniosku, iż recepty zostały zrealizowane prawidłowo. Co istotne,
w ustnych motywach rozstrzygnięcia Sąd zaakcentował, iż leki recepturowe zostały wydane osobom uprawnionym, na podstawie ważnych recept oraz zgodnie z ich przeznaczeniem terapeutycznym. Jednocześnie NFZ nie wykazał, aby którykolwiek z pacjentów otrzymał produkt niespełniający wymagań jakościowych lub zagrażający jego zdrowiu.

W ocenie Sądu miało to zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Skoro bowiem podstawowe cele systemu refundacyjnego zostały osiągnięte – pacjenci otrzymali prawidłowo wykonane leki, zgodnie z ordynacją lekarską i bez uszczerbku dla bezpieczeństwa terapii – to samo stwierdzenie określonych uchybień nie mogło automatycznie prowadzić do obowiązku zwrotu refundacji w kwocie ponad miliona złotych.

Błędy techniczne nie uzasadniają żądania zwrotu refundacji

Jednym z najistotniejszych elementów ustnych motywów rozstrzygnięcia było wyraźne odróżnienie przez Sąd błędów o charakterze technicznym od wadliwej realizacji recept refundowanych. Sąd nie zakwestionował ustaleń NFZ, iż w toku kontroli ujawniono określone nieprawidłowości. Jednocześnie jednak wskazał, iż sam fakt wystąpienia błędów technicznych nie przesądza jeszcze o naruszeniu przepisów uzasadniającym zwrot refundacji. W ocenie Sądu stwierdzone uchybienia nie wpływały na sam proces sporządzenia leku recepturowego, jego jakość, bezpieczeństwo stosowania ani skuteczność terapii.

Jest to rozróżnienie niezwykle istotne. Kontrola NFZ nie może bowiem abstrahować od rzeczywistego charakteru stwierdzonych uchybień. Inaczej należy oceniać sytuację, w której pacjent otrzymuje wadliwie sporządzony produkt leczniczy, a inaczej przypadki dotyczące błędów ewidencyjnych, rachunkowych lub organizacyjnych, które nie mają żadnego wpływu na wykonanie czy wydanie recepty.

Leki recepturowe nie były wykonywane zbyt szybko, by należna była refundacja

Jednym z bardziej charakterystycznych zarzutów sformułowanych przez NFZ było twierdzenie, iż leki recepturowe były wykonywane przez naszego Klienta w nierealnie krótkim czasie. Fundusz wywodził ten wniosek wyłącznie z danych zapisanych w systemie informatycznym apteki. Zdaniem NFZ tak krótki czas pomiędzy kolejnymi wpisami miał świadczyć o tym, iż prawidłowe wykonanie leków recepturowych było obiektywnie niemożliwe, a tym samym recepty zostały zrealizowane wadliwie.

Sąd Okręgowy nie podzielił jednak tej argumentacji. W oparciu o zgromadzony materiał dowodowy przyjął, iż kontrola błędnie utożsamiła moment odnotowania wykonania leku w systemie z całym procesem jego sporządzania. Wykonanie leku recepturowego jest procesem obejmującym szereg następujących po sobie czynności technologicznych i organizacyjnych. Sam wpis w systemie lub naklejenie etykiety stanowi jedynie końcowy etap tego procesu, kiedy lek jest już gotowy do wydania pacjentowi. W praktyce aptecznej wiele czynności wykonywanych jest w sposób niemal seryjny, albo inaczej mówiąc – dobrze zorganizowany, co pozwala usprawnić pracę bez jakiegokolwiek uszczerbku dla jakości sporządzanych leków.

Zdaniem Sądu taka organizacja pracy nie tylko nie świadczy o wadliwej realizacji recept, ale stanowi przejaw racjonalnego i efektywnego funkcjonowania apteki. Nie można bowiem wyprowadzać wniosku o nieprawidłowym sporządzeniu leku wyłącznie na podstawie czasu odnotowania końcowej czynności w systemie informatycznym, całkowicie pomijając rzeczywisty przebieg procesu technologicznego.

Dopuszczalne minimalne odchylenia w składzie leku recepturowego

Istotnym elementem argumentacji Sądu było również odniesienie się do zarzutów dotyczących ilości substancji czynnych wykorzystanych przy sporządzaniu leków recepturowych. Narodowy Fundusz Zdrowia przyjął, iż stwierdzone różnice pomiędzy wartościami wynikającymi z recept a ilościami wykazanymi w dokumentacji aptecznej świadczyły o wadliwej realizacji recept. Sąd Okręgowy nie podzielił jednak tak kategorycznej oceny. Zwrócił uwagę, iż przy sporządzaniu leków recepturowych dopuszczalne są określone odchylenia technologiczne, wynikające z Farmakopei Polskiej oraz zasad wiedzy farmaceutycznej. Samo wystąpienie minimalnej różnicy w ilości użytej substancji czynnej nie oznacza zatem jeszcze, iż lek został wykonany nieprawidłowo.

Błędy w komunikatach przekazywanych do NFZ

Podobnie Sąd ocenił pozostałe zarzuty dotyczące funkcjonowania systemu aptecznego. Dotyczyło to zarówno błędnego oznaczenia symboli wykorzystywanych w komunikatach przekazywanych do NFZ, jak i nieprawidłowości związanych z etapem wyceny recept w systemie informatycznym. Sąd uznał, iż uchybienia te nie miały wpływu na rzeczywisty proces sporządzenia leku ani na produkt wydany pacjentowi. Stanowiły one błędy techniczne związane z obsługą systemu informatycznego, a nie dowód wadliwej realizacji recept refundowanych.

Aktywna obrona już na etapie kontroli ma znaczenie

Na uwagę zasługuje również okoliczność, iż Sąd dostrzegł postawę apteki w toku samej kontroli. Powód podejmował próby wyjaśnienia stwierdzonych nieprawidłowości oraz ich skorygowania, jednak – jak wynika z ustnych motywów – argumentacja ta nie została przez NFZ uwzględniona. Również ten element został oceniony przez Sąd na korzyść apteki będącej w sporze z NFZ.

To w naszej ocenie wyrok istotny dla całego rynku aptecznego

Omawiane rozstrzygnięcie ma znaczenie wykraczające daleko poza okoliczności konkretnej sprawy. Dotyka bowiem fundamentalnego pytania o granice uprawnień kontroli z Narodowego Funduszu Zdrowia, w szczególności tego jakie działania powinien NFZ podejmować w toku kontroli aptek oraz o sposób stosowania art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji.

Kierunek wykładni zaprezentowany przez Sąd Okręgowy w Katowicach zasługuje na uznanie. System refundacji został stworzony po to, aby zapewnić pacjentom dostęp do refundowanych produktów leczniczych oraz zagwarantować prawidłowe wydatkowanie środków publicznych. Nie powinien natomiast prowadzić do nakładania na apteki obowiązku zwrotu bardzo wysokich kwot wyłącznie z powodu uchybień o charakterze technicznym, organizacyjnym lub ewidencyjnym, które nie miały żadnego wpływu na bezpieczeństwo pacjenta ani prawidłowość prowadzonej farmakoterapii.

Jednocześnie sprawa ta pokazuje, jak istotne znaczenie ma odpowiednio wczesne zaangażowanie do prowadzenia sprawy dotyczącej kontroli z NFZ – profesjonalnego wsparcia prawnego. O wyniku sporu sądowego dotyczącego zwrotu refundacji do NFZ często pozytywnie lub negatywnie mogą zadecydować wyjaśnienia składane w toku kontroli, sposób sformułowania zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego oraz adekwatne przygotowanie materiału dowodowego jeszcze przed skierowaniem sprawy do sądu. Warto by broniąc swoich praw, skorzystali Państwo jak najwcześniej ze wsparcia prawnika z doświadczeniem w sporach z NFZ – i nie chodzi tu tylko o nas, na rynku działa kilka profesjonalnych kancelarii. Ważne żebyście Państwo dali szanse udzielenia sobie pomocy na możliwie wczesnym etapie.

Jeżeli Państwa apteka prowadzi spór z Narodowym Funduszem Zdrowia lub została objęta kontrolą dotyczącą realizacji recept refundowanych, należy możliwie wcześnie przeanalizować z doświadczonym prawnikiem zarówno zidentyfikowane problemy, jak i ustalenia kontroli oraz możliwe środki prawne. W razie potrzeby cały nasz Zespół pozostaje do Państwa dyspozycji w zakresie analizy sprawy, a także reprezentacji na etapie postępowania kontrolnego, odwoławczego i sądowego.

Zapraszamy także do lektury naszego Poradnika dotyczącego kontroli NFZ i żądań zwrotu refundacji.