Czy majątek lekarza mającego polisę ubezpieczenia OC jest zagrożony roszczeniami pacjenta?

7 miesięcy temu

Do czego lekarzowi służy ubezpieczenie OC? (jeżeli ten nie wykonuje praktyki wyłącznie w ramach umowy o pracę)

W razie, gdy pacjent dozna szkody w wyniku zawinionego działania albo zaniechania lekarza, zyskuje prawo do żądania od medyka naprawienia doznanych uszczerbków (art. 415 i nast. Kodeksu cywilnego – dalej KC, art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Zarówno więc nieprawidłowo prowadzona diagnostyka, profilaktyka oraz terapia, jak również niepodjęcie próby zbadania lub leczenia pacjenta w sytuacji, gdy jest to konieczne, mogą (ale nie zawsze muszą – prawo wprowadza dodatkowe kryteria, jakie powinny zostać spełnione) zaowocować powstaniem rozmaitych roszczeń skierowanych do lekarza.

Musimy tu jednak poczynić zastrzeżenie, iż odpowiedzialność ta przede wszystkim dotyka lekarza, o ile ten nie wykonywał czynności w ramach umowy o pracę i gdy szkody te zostały wyrządzone (co jeszcze bardziej oczywiste) nieumyślnie. Czasem roszczenia pacjenta są mniej, czasem bardziej zasadne. najważniejsze jest jednakże to, iż w takiej sytuacji lekarz, co do zasady ponosi odpowiedzialność całym swoim majątkiem.

Oznacza to, iż w razie przegranej sprawy przed sądem, o ile lekarz nie spełni dobrowolnie świadczeń zasądzonych na rzecz pacjenta, komornik sądowy będzie mógł prowadzić egzekucję wobec niemal wszystkich rzeczy i praw majątkowych wchodzących w skład majątku lekarza, z pominięciem tych, które przepisy spod owej egzekucji wyłączają. Przykładowo, przedmiotem egzekucji komorniczej (egzekucji sądowej) może stać się wynagrodzenie za pracę lub wynagrodzenie za wykonywanie zawodu na tzw. kontrakcie w szpitalu, przychodni albo klinice, czy dochody z prowadzonego we własnym imieniu gabinetu lekarskiego (praktyki zawodowej). Potocznie mówi się wtedy, iż „komornik wszedł mi na wypłatę”. Wśród nieprzyjemności związanych z taką egzekucją znajduje też zajęcie wierzytelności z rachunku bankowego (pot. „komornik wszedł mi na konto”), a w ostateczności choćby zajęcie mieszkania lub domu lekarza.

Sposobem na zmniejszenie ryzyka wystąpienia sytuacji podobnych do opisanych powyżej jest zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Potocznie mówi się skrótowo „OC”, „polisa OC” oraz „ubezpieczenie OC”. Oczywiście zwykle polisa OC kojarzy się z obowiązkowym ubezpieczeniem posiadaczy pojazdów mechanicznych, ale jest to tylko jeden z wielu przykładów ubezpieczeń OC. Co więcej, osobie niezorientowanej w przepisach prawnych może wydawać się, iż polisę OC da się „wykupić” tylko w sytuacji, gdy obowiązek posiadania stosownej ochrony ubezpieczeniowej przewiduje prawo. Na szczęście tak nie jest. Ubezpieczenie OC lekarza jest obowiązkowe w przypadku prowadzenia własnej praktyki zawodowej przez lekarza albo grupowej praktyki lekarskiej (art. 18 ust. 1 pkt 5 i art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o działalności leczniczej). W pozostałych przypadkach OC dla lekarza jest dobrowolne, co warto rozważyć w przypadku tzw. lekarzy kontraktowych.

Na skutek zawarcia umowy ubezpieczenia OC zakład ubezpieczeń przyjmuje na siebie obowiązek zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone pacjentom, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony (czyli w opisywanym przypadku – lekarz) – art. 822 § 1 KC. Jest to rozwiązanie wygodne zarówno dla samego lekarza (jest spokojniejszy o to, iż skutki ewentualnych błędów medycznych lub niezamierzonych zaniedbań nie zrujnują go finansowo), ale także dla pacjenta – i to z dwóch powodów.

Po pierwsze, majątek ubezpieczyciela z oczywistych powodów zwykle jest większy niż majątek przeciętnego człowieka (osoby fizycznej), choćby zamożnego, więc poszkodowany ma większe szanse, iż nie tylko formalnie będą mu się należały jakieś świadczenia, ale też istnieje większa szansa na realne uzyskanie pełnego zaspokojenia swoich roszczeń. Po drugie, poszkodowany pacjent nie musi prowadzić żmudnego sporu przed sądem z lekarzem, a później egzekucji komorniczej wobec niego. Przepis art. 822 § 4 KC przewiduje, iż osoba uprawniona do odszkodowania może od razu – o ile tego chce – bezpośrednio dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. Jako iż zakłady ubezpieczeń profesjonalnie zajmują się tzw. likwidacją szkód, to dzięki temu rozwiązaniu istnieje szansa, iż już na etapie korespondencji wymienianej pomiędzy owym zakładem a poszkodowanym uda się uzyskać przez pacjenta satysfakcjonującą go kwotę pieniężną.

Trzeba jednak pamiętać, iż wypłata odszkodowania jest dla zakładu ubezpieczeń kosztem prowadzonej działalności gospodarczej, dlatego rozsądnym pomysłem wydaje się skorzystanie z pomocy prawnika jeszcze zanim poszkodowany zdecyduje się na sądową drogę zakończenia sporu z ubezpieczycielem. Prawnik taki pomoże ustalić rozmiar i charakter rzeczywiście należnych pacjentowi świadczeń oraz uargumentować prawniczo żądania poszkodowanego.

Kiedy umowa ubezpieczenia OC nie ochroni lekarza?

Pomimo niewątpliwych korzyści z zawarcia umowy OC lekarz nie może czuć się zupełnie nietykalny w konfrontacji z roszczeniami pacjenta.

W pierwszej kolejności należy zauważyć, iż powołany wyżej art. 822 § 4 KC nie oznacza, iż poszkodowany pacjent nie może zgłosić swoich roszczeń wobec lekarza. Przepis ten jedynie daje poszkodowanemu pacjentowi szerszy wybór. Problem ów nie jest jednak szczególnie istotny dla ubezpieczonego lekarza, ponieważ w razie przegrania sprawy będzie mógł żądać od zakładu ubezpieczeń zwrotu zapłaconej pacjentowi kwoty w ramach naprawienia szkody.

Prawdziwe zagrożenia dla lekarza wynikają z tej okoliczności, iż występują prawne ograniczenia obowiązków ubezpieczyciela w ramach wykonania umowy ubezpieczenia OC – jest ich kilka.

Po pierwsze, każda umowa ubezpieczenia OC (ewentualnie Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowiące wiążące dla stron uzupełnienie umowy – dalej OWU) określa limit kwotowy (suma gwarancyjna) odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń wobec potencjalnych poszkodowanych (w opisywanym przypadku – pacjentów). Warto zwrócić uwagę, iż w przypadku lekarzy wykonujących działalność leczniczą na własny rachunek minimalny poziom wspomnianej sumy gwarancyjnej wyznaczają normy prawne. o ile chodzi o roszczenia pojedynczego pacjenta poszkodowanego w wyniku jednego zdarzenia przepisy powyższą kwotę wyznaczają na poziomie 75 000 euro. Warto jednak zwrócić uwagę także na drugi limit w postaci sumy 350 000 euro. Ten odnosi się do sumy roszczeń wynikających ze wszystkich roszczeń zgłoszonych w związku ze zdarzeniami (np. błędami medycznymi), które miały miejsce w danym okresie ubezpieczenia (podane wartości dotyczą okresów maksymalnie rocznych, choćby o ile sama umowa ubezpieczenia OC została zawarta na dłużej). Roszczenia takie mogą pojawić się choćby po wielu latach (por. art. 442¹§ 3KC). Ubezpieczycielowi wolno powołać się na dowolną z powyższych sum – w praktyce na tę, która jest dla niego korzystniejsza w danej sytuacji.

Skutkiem wyczerpania się sumy gwarancyjnej jest konieczność ponoszenia odpowiedzialności w pełnym zakresie ze swojego majątku przez ubezpieczonego lekarza – tak jak opisano to na początku niniejszego artykułu (art. 7 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).

Wydawać się może, iż przedstawione poziomy sum gwarancyjnych są znaczące, o ile wziąć pod uwagę wysoki kurs waluty euro (zastosowanie ma średni kurs ogłoszony przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku zawarcia umowy ubezpieczenia OC). Niekoniecznie są one jednak w stanie zapewnić wystarczającą ochronę lekarzowi prowadzącemu we własnym imieniu działalność leczniczą. Trzeba bowiem pamiętać, iż przepisy KC przewidują nie tylko możliwość zażądania przez pacjenta jednorazowego odszkodowania w związku z nieprawidłowym udzieleniu pomocy medycznej (np. utrata zarobków, koszt pobytu w szpitalu, koszt zakupu leków i specjalistycznego sprzętu) oraz jednorazowego zadośćuczynienia za doznaną krzywdę (m.in. ból, strach stres.).

Na mocy art. 444 § 2 KC do pomyślenia jest choćby powstanie wobec poszkodowanego pacjenta obowiązku zapłaty renty (lub trzech oddzielnych rent – w tym zakresie formułowane są różne poglądy wśród prawników), na której wysokość mają wpływ trzy okoliczności:

– utrata możliwości zarobkowych, jakimi pacjent dysponował w chwili powstawania uszczerbku na zdrowiu;

– ewentualne dodatkowe potrzeby poszkodowanego pacjenta, które utrzymywać się będą przez dłuższy czas po błędzie medycznym (np. koszt leków przyjmowanych już na stałe, koszt dodatkowej opieki i rehabilitacji);

– utrata przez poszkodowanego pacjenta możliwości zdobywania doświadczenia i coraz wyższych kwalifikacji w swoim zawodzie, która w przyszłości przełożyłaby się na wyższe możliwości zarobkowe oraz innych „widoków powodzenia na przyszłość” (w wymiarze finansowym poza standardowym zatrudnieniem, zwłaszcza o ile poszkodowany pacjent wykonywał działalność artystyczną).

W skrajnych przypadkach, gdy szansa na ustąpienie w przyszłości okoliczności uzasadniających przyznanie renty jest mało prawdopodobne, należy się liczyć choćby z koniecznością wypłacania poszkodowanemu pacjentowi renty do końca jego życia. Jak więc nietrudno przewidzieć, po kilku-kilkunastu latach trwania takiego stanu może się okazać, iż renta przyznana pacjentowi wyczerpała sumę gwarancyjną, co spowoduje, iż ciężar dalszego wypłacania renty poszkodowanemu pacjentowi w całości spadnie na lekarza.

Należy pamiętać, iż powołane wyżej sumy gwarancyjne to poziom minimalny wymagany przez prawo w odniesieniu do ubezpieczeń obowiązkowych OC. Ustawa nie zabrania natomiast zawierania umów ubezpieczenia, w których ubezpieczający siebie lekarz ustala z zakładem ubezpieczeń wyższą sumę gwarancyjną. Wówczas jednak powinien pamiętać, iż ubezpieczyciel proponuje dodatkową, wyższą składkę za każdy okres trwania ochrony ubezpieczeniowej.

Jeżeli chodzi natomiast o lekarza nieprowadzącego własnej praktyki zawodowej, to nie ma on obowiązku zawierania umowy OC. Nie zostało to jednak również zabronione. Wówczas poziom sumy gwarancyjnej określają strony umowy i nie obowiązuje pułap minimalny.

Wydawać by się mogło, iż lekarz kontraktowy nie ma się czego obawiać. Wszak wykonywanie przez niego czynności zawodowych powinno być objęte ochroną ubezpieczeniową OC tego, kto prowadzi szpital, klinikę, przychodnię itd. Co do tej kwestii zgłoszono jednak wątpliwości w literaturze prawniczej. choćby o ile je odrzucić, to trzeba pamiętać, iż lekarz kontraktowy nie korzysta z ochrony pracowniczej przewidzianej w Kodeksie pracy, a więc może być adresatem roszczeń pacjenta. Ponadto, choćby o ile poszkodowany nie będzie dochodził zapłaty bezpośrednio od lekarza, w dalszym ciągu pozostaje ryzyko wyczerpania sumy gwarancyjnej wynikającej z umowy OC chroniącej zatrudniającego. Co istotne, minimalne poziomy owych kwot wymagane przepisami prawa nawet, gdy prowadzony jest ogromy szpital obsługujący bardzo wielu pacjentów określone zostały na kilka wyższym poziomie niż w odniesieniu do niezależnych praktyk lekarskich. Są to 100 000 euro co do pojedynczego zdarzenia oraz 500 000 euro, jeżeli chodzi o sumę roszczeń dla maksymalnie rocznego okresu ubezpieczenia.

Co dzieje się po wyczerpaniu sumy gwarancyjnej polisy OC chroniącej „pracodawcę”? Wówczas pacjentowi pozostaje zgłaszanie swoich żądań wobec lekarza lub podmiotu leczniczego, który go zatrudnia. Nawet, o ile poszkodowany zdecyduje się dochodzić zapłaty tylko od osoby prowadzącej placówkę ochrony zdrowia, lekarz kontraktowy (a więc nie zatrudniony w ramach umowy o pracę) powinien liczyć się z tym, iż zatrudniający może zgłosić wobec niego roszczenie o zwrot całości lub części odszkodowania wypłaconego poszkodowanemu pacjentowi. Warto więc rozważyć możliwość „wykupienia” dobrowolnego ubezpieczenia OC zapewniającego wyższy poziom ochrony w takich przypadkach.

Limit w postaci sumy gwarancyjnej to nie jedyny problem prawny, który może dotknąć lekarza korzystającego z polisy OC.

Umowa ubezpieczenia OC oraz OWU muszą określać wszystkie zdarzenia, których wystąpienie wiąże się z obowiązkiem wypłacenia odszkodowania przez zakład ubezpieczeń (wypadki ubezpieczeniowe objęte tzw. ochroną ubezpieczeniową). o ile jakieś zdarzenie nie zostało wymienione w powyższych dokumentach, to zakład ubezpieczeń może odmówić zapłaty, choćby gdyby lekarz ponosił odpowiedzialność cywilną wobec pacjenta, a suma gwarancyjna nie została wyczerpana.

Ten sam skutek wywołują tzw. wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Są to postanowienia umowy ubezpieczenia OC lub OWU, w których przewidziano, iż zakład ubezpieczeń nie ma obowiązku zapłacić odszkodowania w pewnych okolicznościach, choćby o ile sam wypadek został objęty ochroną ubezpieczeniową.

Problemy powyższe dotyczą przede wszystkim lekarzy kontraktowych zainteresowanych wykupieniem całkowicie dobrowolnej polisy OC oraz lekarzy prowadzących niezależną praktykę zawodową w tej części umowy, która miałaby wykraczać poza wymagane prawem minimum.

Ostatnie zastrzeżenie jest szczególnie istotne dla lekarzy zajmujących się wykonywaniem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów medycyny estetycznej. W przypadku tych usług prawo wymaga jedynie, aby ubezpieczenie obowiązkowe działalności leczniczej obejmowało takie szkody, które stanowią skutek interwencji medycznej podejmowanej ze względu na wady wrodzone, urazy, i choroby albo są następstwem zabiegów koniecznych z powodu leczenia wady wrodzonej, urazu lub choroby. Warto więc w takiej sytuacji rozważyć zawarcie dodatkowej polisy ubezpieczeniowej, obejmującej rozszerzony zakres ryzyk ubezpieczeniowych. A w razie wątpliwości – skonsultować te kwestie z prawnikiem.

Warto też pamiętać, iż jako dobrowolną ochronę ubezpieczeniową OC należy traktować tę część kontraktu, która dotyczy odpowiedzialności za czynności niemedyczne, tj. w związku z naruszeniem pewnej części praw pacjenta. Stosowne rozporządzenie precyzujące zakres ubezpieczenia obowiązkowego OC w działalności leczniczej stanowi bowiem, iż obligatoryjna ochrona ubezpieczeniowa rozciąga się tylko na szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych.

Kończąc wątek umownych ograniczeń dobrowolnej ochrony ubezpieczeniowej zaznaczyć należy jeszcze, iż ubezpieczyciele niekiedy dążą do zastrzeżenia w umowie OC lub w OWU tzw. franszyzy albo udziału własnego ubezpieczonego. W zależności od treści konkretnej umowy może to prowadzić do różnych skutków prawnych. Przykładowo zakład ubezpieczeń może dążyć do tego, żeby jego obowiązek wypłacenia odszkodowania ograniczał się do powinności zapłacenia 90 % należnej kwoty. Pozostała część świadczenia obciąża wówczas ubezpieczonego. Franszyza nie może być zastrzeżona co do ubezpieczenia obowiązkowego.

Regres ubezpieczeniowy

Na mocy art. 11 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych zakład ubezpieczeń może zażądać od ubezpieczonego lekarza prowadzącego niezależną praktykę zawodową zwrotu odszkodowania wypłaconego poszkodowanemu pacjentowi. Na korzyść lekarza z jednej strony przemawia okoliczność, iż powołana regulacja nie dotyczy każdego przypadku. Przepis wymaga, aby doszło do rażącego niedbalstwa samego lekarza lub członka jego personelu (np. w gabinetach dentystycznych – asystenta stomatologicznego). Pomijamy w tym miejscu problem działania po użyciu alkoholu lub innych substancji odurzających. Z drugiej jednak strony w orzecznictwie Sądu Najwyższego (wyrok z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09) sformułowano pogląd, iż „o zawinieniu lekarza może zdecydować także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, o ile oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o wymaganie od lekarza staranności wyższej od przeciętnej, ale o wysoki poziom przeciętnej staranności [podr. Własne] każdego lekarza jako staranności zawodowej”. W związku z tym w naukowej literaturze prawniczej zauważono, iż w sprawach dotyczących profesjonalistów zakładowi ubezpieczeń łatwiej jest udowodnić rażące niedbalstwo ubezpieczonego (w opisywanym przypadku – lekarza) niż w innych przypadkach.

W odniesieniu do dobrowolnego ubezpieczenia OC lekarza, opisywany problem w większym stopniu zależy od treści umowy i OWU. Domyślnie jest tak, iż o ile wymienione dokumenty nie poruszają analizowanej kwestii, to w razie wyrządzenia pacjentowi szkody umyślnie lub na skutek rażącego niedbalstwa ubezpieczyciel w ogóle nie musi wypłacać odszkodowania (poza przypadkami skrajnymi, gdy tzw. względy słuszności nie pozwalają przejść obojętnie obok uszczerbku pacjenta). Mówiąc potocznie, wówczas polisa OC lekarza nie zadziała, tak jak gdyby w ogóle jej nie było. Umowa ubezpieczenia, zwłaszcza w przypadku OC, a także OWU, mogą jednak przewidywać korzystniejsze dla lekarza rozwiązania (art. 827 KC). Dlatego ich wnikliwa analiza pod względem prawnym jest bardzo istotna i powinna być zlecona wyspecjalizowanej kancelarii przy jej zawieraniu lub przedłużaniu.

Jak może pomóc prawnik?

Wyspecjalizowany w udzielaniu pomocy prawnej lekarzom prawnik może pomóc medykom w opisywanych przypadkach na wielu etapach i na różne sposoby.

Zanim dojdzie do zawarcia umowy ubezpieczenia, prawnik może pomóc lekarzowi w ocenie skutków prawnych wykupienia konkretnej dodatkowej polisy OC. W szczególności może przeprowadzić (i oczywiście przedstawić jej wyniki) profesjonalną analizę aktualnego orzecznictwa sądowego w sprawach o odszkodowanie w zw. z nieprawidłowościami występującymi przy stawianiu diagnozy, poradach co do profilaktyki i oczywiście przy leczeniu oraz w sprawach sporów pomiędzy ubezpieczonymi i zakładami ubezpieczeń.

Po powstaniu szkody u pacjenta prawnik może reprezentować lekarza w sporach z samym pacjentem, ale też w ramach możliwych rozliczeń z zakładem ubezpieczeń, a w przypadku lekarzy kontraktowych – z podmiotem w ramach którego wykonywali zabiegi. Reprezentacja ta będzie miała na celu podjęcie próby skutecznego powołania się na postanowienia przepisów prawnych pozwalających na zwolnienie się przez lekarza od odpowiedzialności cywilnej w ogóle albo przynajmniej na ograniczenie rozmiarów kwot należnych pacjentowi do zapłaty przez lekarza.

Działania prawnika mogą dotyczyć nie tylko czynności w ramach sporu sądowego. W praktyce bardzo istotne i częste jest także polubowne załatwienie sprawy kończące się zawarciem zadowalającej wszystkie strony ugody. Prawnik reprezentujący interesy lekarza może uczestniczyć w negocjacjach poprzedzających zawarcie owej ugody. Rokowania niekoniecznie muszą przybierać postać osobistych spotkań, zwłaszcza o ile strony dzielą duże odległości, albo chcą one uniknąć eskalujących emocji. Dozwolone jest także prowadzenie korespondencji, „spotkania online” i inne wygodne dla stron sposoby komunikacji.

Co ważne, argumentacja prawnika na etapie przedsądowym często okazuje się na tyle skuteczna, iż druga strona uznaje stanowisko korzystne dla lekarza i odstępuje od dalszych roszczeń.

Autorzy: dr Damian Kaczan, r.pr. Piotr Kłodziński

Najważniejsze źródła:

Miaskowski, K. Niezgoda, P. Skawiński, Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Komentarz, Warszawa 2012

Kodeks cywilny. Komentarz, red. M. Załucki, Warszawa 2023