Kompleksowa rehabilitacja pocovidowa wciąż potrzebna

Ponad połowa pacjentów nie skorzystała ze skierowań na rehabilitację po przebytej chorobie COVID-19. Jak ustaliła NIK, znaczący wpływ mógł mieć na to ograniczony dostęp do zabiegów i zbyt szybkie zakończenie oferujących je programów. Na finansowanie rehabilitacji przeznaczono ze środków Funduszu Przeciwdziałania COVID-19 ok. 134 mln zł, jednak na pełne zaspokojenie potrzeb nie pozwoliła, zdaniem Izby, organizacja udzielania świadczeń. Programy uruchomiono bez zbadania potrzeb pacjentów oraz możliwości szpitali, uzdrowisk czy przychodni. W efekcie w każdym z pięciu kontrolowanych województw znalazły się powiaty, w których nie było dostępu do rehabilitacji pocovidowej, a osoby, które pomoc otrzymały w skontrolowanych ośrodkach, czekały średnio na zabiegi od 41 do 63 dni, a w ekstremalnym przypadku choćby ponad pół roku.

Pierwsze potwierdzone zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 w Polsce miało miejsce 4 marca 2020 r., od tego czasu do końca marca 2023 r. odnotowano w sumie ponad 6,4 mln przypadków. Przebieg choroby był jednak zróżnicowany: od bezobjawowego, przez łagodną chorobę układu oddechowego (podobną do przeziębienia), po ciężkie zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności oddechowej i/lub niewydolnością wielonarządową.

Z opracowanego w 2021 r. raportu Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wynika, iż na ciężki przebieg choroby narażonych jest ok. 19% pacjentów z COVID-19.

Do końca marca 2023 r. liczba tzw. ozdrowieńców wyniosła w Polsce ponad 5,3 mln. W 2021 r. przynajmniej jedna trzecia tych, którzy przeszli chorobę wywołaną koronawirusem miała związane z nią powikłania: trudności z oddychaniem, uszkodzenie mięśnia sercowego, czy zakrzepy zagrażające życiu. Lekarze zaobserwowali niemal 50 rodzajów powikłań, część pacjentów przechodziła je ciężej niż samą chorobę, zdarzały się również przypadki poważnych powikłań u osób, które samo zakażenie przeszły łagodnie.

Pierwszy program – pilotażowy, obejmujący rehabilitację pocovidową Ministerstwo Zdrowia wprowadziło we wrześniu 2020 r. Od kwietnia 2001 r., z uwagi na stale rosnące zapotrzebowanie można było korzystać z rehabilitacji finansowanej przez NFZ z Funduszu Przeciwdziałania COVID-19. Uruchomiono wówczas dwa programy:

• rehabilitacji pocovidowej, którego celem była poprawa sprawności oddechowej, wydolności wysiłkowej i krążeniowej, siły mięśniowej i ogólnej sprawności fizycznej oraz wsparcia zdrowia psychicznego pacjentów,

• fizjoterapii pocovidowej, którego celem było wspomaganie pełnego powrotu pacjentów do zdrowia i aktywności (w tym zawodowej) - poprawa tolerancji wysiłku fizycznego, zmniejszenie natężenia objawów związanych z przebyciem COVID- 19, edukacja „ozdrowieńców” w zakresie samodzielnego radzenia sobie z objawami pocovidowymi.

Objęte kontrolą odziały wojewódzkie NFZ w latach 2021-2022 przeznaczyły na sfinansowanie świadczeń w ramach tych programów w sumie ok. 55,3 mln zł. Skorzystało z nich niemal 15,5 tys. tzw. ozdrowieńców.

Pacjenci, którzy otrzymali świadczenia w skontrolowanych ośrodkach czekali na nie od ponad miesiąca (od daty wystawienia skierowania) do choćby ponad pół roku:

• rehabilitacja pocovidowa w trybie stacjonarnym w szpitalach:

średni czas oczekiwania wynosił od 51 dni (województwo dolnośląskie) do 63 dni (województwo śląskie), w skrajnych przypadkach na leczenie czekano choćby 202 dni (województwo świętokrzyskie),

• rehabilitacja pocovidowa w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego:

średni czas oczekiwania wynosił od 41 dni (województwo dolnośląskie) do 49 dni (województwo lubelskie), najdłuższy czas oczekiwania – 172 dni – stwierdzono w województwie śląskim,

• fizjoterapia pocovidowa w warunkach ambulatoryjnych:

przykładowo w województwie śląskim średni czas oczekiwania wynosił 58 dni.

Z danych Centrum e-Zdrowia wynika, iż do 30 czerwca 2022 r. w całym kraju w systemie (P1) wystawiono 27 673 e-skierowania na rehabilitację pacjentów po przebytej chorobie COVID-19 (także w ramach programu pilotażowego). Niemal 70% z nich dotyczyło zabiegów w trybie stacjonarnym (ponad 12,2 tys. w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego i ok. 7 tys. w szpitalach), a ok. 30% w trybie ambulatoryjnym (ok. 8,4 tys.).

W marcu 2022 r. nie czekając na wyniki wciąż trwającego programu pilotażowego, Ministerstwo Zdrowia niespodziewanie zakończyło programy rehabilitacji pocovidowej, dając świadczeniodawcom niecałe trzy miesiące na zrealizowanie wystawionych skierowań. Z tego powodu część pacjentów nie mogła już skorzystać z przepisanych zabiegów, co więcej w szpitalach pozostawało w tym czasie jeszcze ponad 4 tys. chorych. Z danych wynika, iż do zakończenia ministerialnych programów zrealizowano w sumie ok. 44% wydanych skierowań. Najmniej w przypadku rehabilitacji w uzdrowiskach - ok. 40%.

Wyniki kontroli pokazują jasno, iż kompleksowa rehabilitacja pocovidowa jest wciąż potrzebna, dlatego Najwyższa Izba Kontroli złożyła wniosek do NFZ o ponowne uruchomienie świadczeń dla tzw. ozdrowieńców, które będą obejmowały równocześnie leczenie zaburzeń pulmonologicznych, kardiologicznych, neurologicznych oraz narządu ruchu.

Nierówny dostęp do leczenia i brak kontroli

Jak ustaliła NIK, w latach 2021-2022 dostępność rehabilitacji pocovidowej w ramach ministerialnych programów nie była powszechna i równomierna. Na terenie wszystkich pięciu skontrolowanych województw były powiaty, w których nie można było skorzystać z takich świadczeń - ani w trybie stacjonarnym, ani ambulatoryjnym. Najtrudniejsza pod tym względem była sytuacja w województwie śląskim gdzie w 2021 r. na 36 powiatów w 18 nie było dostępu do rehabilitacji pocovidowej, a w 2022 r. w 17.

Dostępność świadczeń w ramach Programów w poszczególnych powiatach na terenie działania skontrolowanych Oddziałów NFZ.

Źródło: Opracowanie własne NIK na podstawie danych z kontroli

Z jednej strony powodem nierównomiernego dostępu do świadczeń mogło być to, iż realizację programów rozpoczęto bez rzetelnego określenia, jakie jest potencjalne zapotrzebowanie. Takie analizy i to już w trakcie trwania programów przeprowadziły jedynie dwa z pięciu skontrolowanych wojewódzkich oddziałów NFZ, przy czym w obu przypadkach przyjęto różne podejście do oceny dostępności świadczeń. Brak chętnych do ich udzielania wynikał z kolei z faktu, iż przystąpienie do programów związane było z koniecznością spełnienia wysokich wymagań stawianych przez Fundusz, a dotyczących zarówno specjalistycznych kadr medycznych jak i sprzętu oraz wyposażenia. Kierownicy skontrolowanych przez NIK zakładów lecznictwa uzdrowiskowego w województwie świętokrzyskim, wyjaśniali, iż ze względu na krótki czas trwania programów pocovidowych zatrudnienie dodatkowego personelu (brakowało zwłaszcza lekarzy pulmonologów) oraz zakup odpowiedniego sprzętu było nieopłacalne.

Kontrola przeprowadzona przez NIK pokazała także, iż kwalifikowanie świadczeniodawców do programu odbywało się bez ustalonych procedur, a także bez rekomendacji z centrali NFZ. Oddziały wojewódzkie sprawdzały jedynie złożone oświadczenia, informacje i wykazy dotyczące organizacji udzielania świadczeń, zatrudnionego personelu oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną. Nie sprawdzano jednak czy pisemne deklaracje pokrywają się z rzeczywistymi możliwościami szpitali, przychodni czy sanatoriów.

W trzech na pięć oddziałów NFZ kontrolerzy Izby stwierdzili przypadki, w których mimo, iż świadczeniodawcy spełniali wszystkie wymogi formalne nie zostali zakwalifikowani do programu, albo zostali zakwalifikowani, mimo iż nie spełniali wymogów. Lubelski oddział NFZ zawarł na przykład umowy z trzema świadczeniodawcami, którzy wbrew wymaganiom programów nie zapewniali pacjentom całodobowego dostępu do RTG i gazometrii.

Nieprawidłowości wystąpiły także w toku kwalifikowania pacjentów do leczenia. U pięciu z 10 świadczeniodawców stwierdzono niekompletną dokumentację dotyczącą osób skierowanych na zabiegi lub wręcz jej brak. Oddziały wojewódzkie nie miały także narzędzi, dzięki których mogłyby sprawdzić czy takie osoby są uprawnione do skorzystania z rehabilitacji. Z udziału w programach pocovidowych wyłączono bowiem tych, którzy już wcześniej byli poddani fizjoterapii czy rehabilitacji, np. w ramach Programu pilotażowego. Tymczasem kontrolerzy NIK wykryli trzy przypadki w woj. lubelskim i dwa w woj. zachodniopomorskim, w których pacjenci skorzystali ze świadczeń podwójnie – i w ramach leczenia w trybie stacjonarnym i w trybie uzdrowiskowym.

Kontrolerzy NIK stwierdzili także przypadki (w dwóch podmiotach) wyznaczania terminów przyjmowania i leczenia pacjentów poza kolejnością. W Kolejowym Szpitalu Uzdrowiskowym w Nałęczowie na 40 pacjentów (próba losowa) zapisanych na listy oczekujących w czerwcu 2021 r. oraz od lutego do końca kwietnia 2022 r. sześć osób przyjęto poza kolejnością, a 13 z listy oczekujących, bez adnotacji na temat przyczyn i okoliczności podjęcia takich decyzji. Wszystkie te osoby były tzw. przypadkami stabilnymi, a więc zgodnie z przyjętymi wewnętrznymi procedurami nie powinny być przyjęte szybciej niż w wyznaczonym terminie czy poza kolejnością. Kierownicy objętych kontrolą oddziałów NFZ wyjaśniali, iż mieli ograniczone możliwości analizowania czasu oczekiwania na udzielanie świadczeń w ramach programów pocovidowych. Wynikało to z faktu, iż świadczenia te nie podlegały wpisowi do aplikacji Kolejki Centralne, w której prowadzone są harmonogramy przyjęć, w tym listy oczekujących.

NIK wykazała, iż procedury kontrolne obowiązujące w objętych badaniem oddziałach NFZ nie tylko nie pozwoliły na wykrycie przypadków, w których ze świadczeń skorzystały osoby nieuprawnione, ale także takich, w których rozliczano świadczenia udzielone w nieodpowiednim wymiarze. Przeprowadzona na wniosek Izby powtórna weryfikacja danych dotyczących liczby udzielonych zabiegów wykazała, iż w związku z tymi nieprawidłowościami lubelski oddział NFZ przekazał świadczeniodawcom nienależnie 1,8 mln zł. Rozliczenia te mają zostać skorygowane.

Kontrola przeprowadzona przez NIK pokazała także, iż w latach 2021-2022 ani Departament Kontroli NFZ, ani żaden z pięciu badanych oddziałów Funduszu nie prowadziły kontroli dotyczących udzielania świadczeń rehabilitacji pocovidowej.

Wnioski

W związku z wynikami kontroli, NIK skierowała wnioski do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:

• o przeprowadzenie weryfikacji naliczania i wypłacania środków wydatkowanych na świadczenia udzielone w ramach Programów, w szczególności pod kątem poprawności wykazywania przez świadczeniodawców liczby udzielonych świadczeń;

• o rozważenie wprowadzenia nowego produktu rozliczeniowego lub choćby zakresu świadczeń w ramach rodzaju rehabilitacja lecznicza, dla pacjentów po przebytej chorobie COVID-19, w celu umożliwienia im uzyskania kompleksowej rehabilitacji, uwzględniającej zarówno leczenie związane z zaburzeniami pulmonologicznymi, kardiologicznymi, neurologicznymi i objawami ze strony narządu ruchu – z wykorzystaniem doświadczeń i oceny realizacji Programu pilotażowego.