Kontrola NFZ – kontrola refundowanych recept, odwołanie

Kontrola NFZ – jak wygląda kontrola refundowanych recept ?

W ostatnich latach w środowisku farmaceutycznym i lekarskim usłyszeć można, uzasadnione pretensje względem prowadzonych przez NFZ postępowań kontrolnych dotyczących przepisywania i realizacji recept refundowanych. A przede wszystkim dotyczą one nakładanych przez NFZ kar. Jak wiadomo w grę wchodzą niemałe pieniądze. Praktyka NFZ dotycząca nakładania kar i obowiązków zwrotu refundacji, w ramach tychże kontroli, może się wydawać potencjalnie trudna do zwalczenia, jednak w rzeczywistości jest inaczej. W niniejszym artykule, bazując na naszym doświadczeniu w prowadzeniu tego typu spraw, poza zaproszeniem do skorzystania z usług naszej Kancelarii – przedstawiamy, w jaki sposób należy bronić farmaceutów i lekarzy przed skutkami nadgorliwych, fiskalnych kontroli.

Sprawą jasną i znaną każdemu farmaceucie oraz kierownikowi apteki jest fakt, iż Narodowy Fundusz Zdrowia regularnie przeprowadza kontrole. Nieco rzadziej kontrole te spotykają lekarzy i mają one bardziej wybiórczy, ale najczęściej celowany w sprzedaż konkretnych produktów, charakter.

Farmaceuta jest zatem zobowiązany – zgodnie ze wspomnianym art. 43 ust. 1 pkt 2-4:

1. gromadzić i przekazywać Funduszowi, rzetelne i zgodne ze stanem faktycznym na dzień przekazania, informacje zawarte w treści poszczególnych zrealizowanych recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne;
2. udostępniać do kontroli prowadzonej przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych dokumentację, którą apteka jest obowiązana prowadzić w związku z realizacją umowy, i udzielać wyjaśnień w zakresie związanym z realizacją recept podlegających refundacji;
3. udostępnić do kontroli podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, w terminie określonym przez ten podmiot, informacje o treści każdej umowy, w tym także uzgodnienia dokonanego w jakiejkolwiek formie, pomiędzy apteką a hurtownią farmaceutyczną, których celem jest nabycie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych;

Podobne obowiązki dotyczą lekarza – ten zwykle (w zależności od charakteru współpracy z danym podmiotem medycznym) zobowiązany jest przedstawić pełną dokumentację pacjentów.

Sam fakt przeprowadzania kontroli nie jest kontrowersyjny, ale sposób, w jaki w ostatnim czasie działa NFZ może już przysparzać wątpliwości. Co ważne i warte podkreślenia – same działania kontrolne NFZ choćby o ile dyskusyjne etycznie, są w pełni zgodne z obowiązującymi przepisami. Ewentualnie znalezione w metodyce lub w zakresie ustalania adekwatnej sankcji uchybienia mogą jednak drastycznie wpłynąć na wysokość kary nałożonej na farmaceutę lub lekarza. Warto więc pochylić się nad tą kwestią.

NFZ obrał następującą taktykę – w ramach kontroli aptek wzywa kierownika apteki do okazania kilkudziesięciu recept o najwyższej wartości refundacji z ostatnich kilku lat. Sposób doboru recept nie jest przypadkowy – wszak im wyższa kwota refundacji, tym wyższa „kara” za uchybienia formalne. A o te zdaniem NFZ nie jest trudno.

Kontrola NFZ w zakresie recept o najwyższej wartości refundacji ma znaczenie z uwagi na treść art. 43 ust. 1 pkt 6 Ustawy o Refundacji. Zgodnie z jego brzmieniem: „Apteka w celu realizacji świadczeń objętych umową na realizację recept ma obowiązek zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego łącznie z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia, w którym wypłacono refundację do dnia jej zwrotu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty, o ile w wyniku weryfikacji lub kontroli informacji, o których mowa w pkt 2, lub kontroli, o której mowa w pkt 3 i 4, zostanie stwierdzone, iż realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty”.

Oznacza to, iż w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykonywaniu umowy na realizację recept, a więc np. pewnych, określonych uchybień formalnych, podmiot prowadzący aptekę lub lekarz zobowiązany może zostać do zwrotu kwoty refundacji leku wynikającego z „wadliwej” recepty. Dlatego właśnie najważniejsze znaczenie przy kontroli ma to, jakie (jak bardzo wartościowe) recepty NFZ bada. Czasem NFZ domaga się zwrotu refundacji równolegle i od jednego i od drugiego – takie przypadki także należy wyłapywać i jednoznacznie piętnować.

Przykład:

NFZ wezwał kierownika apteki do przedłożenia celem kontroli 30 recept z okresu 3 poprzednich lat. Łączna suma refundacji leków wynikająca z tych recept opiewała na przeszło 1 milion złotych. NFZ w wyniku kontroli stwierdził, iż większość z recept posiada drobne uchybienie natury formalnej, które nie miało wpływu na bezpieczeństwo pacjentów ani na ich poprawną realizację. Mimo tego NFZ twierdząc, iż wystawienie recept naruszało przepisy Ustawy o Refundacji, zażądał zwrotu refundacji ceny leku i przesłał do apteki wezwanie do zapłaty. Przez fakt doboru do kontroli samych recept z wysoką kwotą refundacji, NFZ domaga się zapłaty całej kwoty z nich wynikającej, a więc przeszło 1 mln zł.

Opisana powyżej sytuacja wcale nie stanowi rzadkości. NFZ pozornie działa w pełni legalnie. Jednak dobierając recepty do „próby kontrolnej” według takiego schematu oraz stosując bardzo rygorystyczne, szczegółowe i niejednokrotnie wątpliwe z punktu widzenia umocowania ustawowego kryteria kontroli, bardzo łatwo i często żąda zwrotu bardzo wysokich kwot. W powyższym przykładzie, jak i w każdym innym, kontrolowany aptekarz może (samodzielnie albo za pośrednictwem wyspecjalizowanej Kancelarii Prawnej) bronić się, wnosząc do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pismo o charakterze odwoławczym, a dokładnie rzecz biorąc „Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego”. Jednak najczęściej następnie tak czy tak, sprawiedliwości należy dochodzić broniąc swych racji przed sądem. Zwłaszcza, iż z naszej praktyki wynika, iż większość orzeczeń jest dla farmaceutów i lekarzy korzystna. Dzieje się tak przynajmniej w tych sprawach, gdzie istotnie nie doszło do celowego działania o charakterze przestępczym.

Jak napisać odwołanie? Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego NFZ

Samo „odwołanie”, jak zostało ustalone wyżej, ma formę „Zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego” (dalej: Zastrzeżenia), które swoje ustawowe umocowanie znajdują w art. 61t ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Charakterem jednak to pismo de facto nie różni się szczególnie od zwykłego odwołania w postępowaniu administracyjnym – wszak wskazujemy w nim te działania NFZ, które naszym zdaniem były niezgodne z przepisami materialnymi lub procesowymi.

W piśmie tym musimy podać, kto się odwołuje, a więc dane farmaceuty, opisać, której kontroli dotyczy (charakterystyczny numer/kod kontroli nadawany jest każdorazowo i indywidualnie), a także zaadresować je do Prezesa NFZ za pośrednictwem adekwatnego terenowo wydziału NFZ, który to przeprowadzał kontrolę.

Co tyczy się samej treści Zastrzeżeń, trudno jest uniwersalnie udzielić wskazówek, ponieważ poszczególne przypadki różnią się od siebie, a podstawa nałożenia kary lub – co najważniejsze z punktu widzenia niniejszego artykułu – domagania się przez NFZ zwrotu refundacji ceny leku może być różna. Dla przykładu, jak wynika z naszego doświadczenia zdobytego podczas prowadzenia tego typu spraw, podstawa może być tak trywialna i łatwa do „zwalczenia” jak zamieszczenie jedynie pieczątki (zamiast podpisu i pieczątki) na rewersie recepty lub poważniejsza, jak chociażby wydanie leku w złej ilości oraz wielkości opakowań i/lub dawek.

W treści odwołania należ zawrzeć zwięźle stan faktyczny, a następnie opisać solidnie argumenty natury prawnej, przywołać orzeczenia etc. Należy pamiętać, iż pismo to rozpatrywać będzie osoba, która z daną sprawą do czynienia ma pierwszy raz, tak więc musi poznać tło wydarzeń oraz fakty, które doprowadziły do wydania takiej, a nie innej decyzji przez organ kontroli NFZ. Co tyczy się samych argumentów natury prawnej, należy oprzeć się przede wszystkim na hierarchii źródeł prawa, adekwatnych przepisach, ustawach oraz dorobku judykatury (ewentualnie także rozporządzeniach i innych aktach), które odnoszą się bezpośrednio do sprawy i które jako podstawy swoich decyzji w Wystąpieniu pokontrolnym powołuje NFZ.

Z praktyki wiemy już, iż wadliwe sporządzenie Zastrzeżeń może być opłakane w skutkach. Nieskuteczne sformułowanie argumentacji, oparcie jej na wadliwych przepisach lub inne uchybienia mogą poskutkować nieuwzględnieniem Zastrzeżeń i podtrzymaniem wszystkich decyzji organu kontroli nie tylko przez Prezesa NFZ, ale później także przez Sąd.

Przykład

Do naszej Kancelarii zgłosił się Klient, który na własną rękę wraz z kierownikiem apteki sporządził i wniósł Zastrzeżenia. Podnoszona przez nich argumentacja nie została uwzględniona przez Prezesa NFZ, jak w większości takich spraw. Jednak przygotowana przez klientów samodzielnie linia obrony, najdelikatniej pisząc nie dawała zbyt szerokich możliwości obrony tej sprawy przed sądem.

Istotnym jest także termin, w jakim należy złożyć Zastrzeżenia. Ustalić go należy w oparciu o art. 61t. ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Mowa jest tam o obowiązku zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia kierownikowi apteki Wystąpienia Pokontrolnego. W tym terminie zatem należy złożyć odwołanie (Zastrzeżenia), wszak zgodnie z ust. 2 wspomnianej regulacji Prezes NFZ odmówi przyjęcia Zastrzeżeń, o ile zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną lub po upływie 14-dniowego terminu.

Dotrzymanie tegoż terminu jest sprawą absolutnie kluczową, wszak jak wynika z naszej praktyki, czasem jesteśmy w stanie skutecznie odwołać się od wyniku kontroli i uchronić klienta od obowiązku zapłaty już na etapie kwestionowania roszczenia. Jednak gdy klient ten zgłasza się do nas np. miesiąc po dniu doręczenia Wystąpienia, gdy otrzymał od NFZ-u oświadczenie o potrąceniu – nasze pole manewru jest nieco bardziej ograniczone, a sprawa niepotrzebnie wyeskalowana. W takiej sytuacji zmuszeni jesteśmy poszukiwać dla Klienta sprawiedliwości wyłącznie na drodze sądowej.

Fakt, iż być może uda się te środki przed sądem odzyskać, nie zrekompensuje jednak stresu i problemów spowodowanych potrąceniem tych środków przez NFZ.

Podsumowując tę część, należy wskazać, iż dla ukaranego farmaceuty absolutnie kluczowym jest przede wszystkim dopilnowanie, by nie upłynął termin na wniesienie Zastrzeżeń. Co do formułowania samej treści Zastrzeżeń, polecamy zasięgnąć rady doświadczonego stricte w takich postępowaniach prawnika. Sporządzanie bądź co bądź skomplikowanego pisma na własną rękę zwykle bywa opłakane w skutkach.

Kontrola NFZ apteki: przykład z praktyki – brak podpisu na recepcie

W jednym z powyższych akapitów wspomniana została jedna z wielu sytuacji, w której to podstawą „ukarania” aptekarza było zamieszczenie jedynie pieczątki zamiast pieczątki i podpisu aptekarza recepty na jej rewersie. Na tej podstawie NFZ – nie stwierdzając innych uchybień oraz podkreślając, iż w pozostałym zakresie brak jest jakichkolwiek zarzutów względem recept na leki refundowane – domagał się od naszego klienta pięciocyfrowej kwoty. Nie jest to zatem kwota, którą lekką ręką można z dnia na dzień wydać.

Klient szczęśliwie zwrócił się do nas niezwłocznie po otrzymaniu Wystąpienia Pokontrolnego z NFZ. Nie podejmował także żadnych działań na własną rękę. Uniknął zatem dużej części błędów, które dla niektórych spośród naszych klientów poskutkowały stratą pieniędzy.

Sąd Najwyższy i inne sądy w swoich orzeczeniach często wskazują, iż przy analizie tego typu spraw brać pod uwagę należy przede wszystkim cele, które legły u podstaw przepisów o refundacji i realizacji recept, tj. z jednej strony uszczelnienie systemu refundacji leków i zapewnienie kontroli nad środkami publicznymi, a z drugiej pomoc pacjentom i ochrona ich dobra, np. przed realizacją błędnie wystawionej lub zrealizowanej recepty. Mówiąc krótko, Sąd Najwyższy jasno wskazuje, iż celem regulacji ustanawiających wymogi jest ochrona dóbr prawnie chronionych, jakimi są dobro, zdrowie i życie pacjentów oraz sprawne działanie (uszczelnienie) systemu refundacji leków. Kary i inne sankcje wymierzone zatem winny być jedynie w przypadku, gdy farmaceuta swoim działaniem naraża te dobra prawne na uszczerbek lub w nie godzi. Brak podpisu – przy jednoczesnym przybiciu identyfikującej pieczątki – nie spełnia powyższych wymogów. Może istotnie stanowić pewne uchybienie formalne, ale nie godzi w tej sytuacji w dobra prawnie chronione.

Podpis stanowi jedynie czynność techniczną, która zwieńcza proces wydawania leku i o ile co do niego brak jest zastrzeżeń, to za niedokonanie samej tej czynności nie można karać farmaceuty. Używając zatem prawniczej nomenklatury, podnieść można za Sądem Apelacyjnym ze Szczecina, iż: „wykładnia funkcjonalna w jej aspekcie celowościowym art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych nakazuje przyjąć, iż nie każde stwierdzone uchybienie przy realizacji recepty nakłada na podmiot prowadzący aptekę obowiązek zwrotu kwoty odpowiadającej refundacji ceny, o ile nie prowadzi do spożytkowania wysokości refundacji przez osobę nieuprawnioną i nie narusza bezpieczeństwa pacjenta”. Jest to fragment wyjątkowo trafnej, a pochodzącej z orzecznictwa argumentacji, którą podnieśliśmy w tamtej sprawie.

Podsumowanie – wspieramy prawnie apteki i lekarzy w trakcie postępowań dotyczących zwrotu refundacji i sporach z NFZ

Nieskromnie pisząc, posiadamy spore doświadczenie w opisywanym zakresie – zarówno teoretyczne, a więc w kontekście przepisów, orzecznictwa i poglądów doktryny prawniczej na te aspekty, jak i praktyczne, wszak prowadząc aktualnie kilkanaście spraw, mamy swoje sposoby pozwalające skutecznie zakwestionować żądania zwrotu refundacji z NFZ-u.

W przypadku pytań lub chęci powierzenia nam swojej sprawy – zapraszamy serdecznie do kontaktu. Z naszego doświadczenia jasno wynika, iż skutki kontroli NFZ to najczęściej wielotysięczne żądania zwrotów refundacji. Kolejne orzeczenia wydawane przez sądy jednak jasno pokazują, iż sprawne przeprowadzenie sprawy z doświadczonym w tym zakresie prawnikiem, znacznie zwiększa szanse uniknięcia obowiązku zapłaty, albo przyczynia się do wydatnego jego zmniejszenia.

RADCA PRAWNY PIOTR KŁODZIŃSKI WRAZ Z JUNIOR ASSOCIATE – KRZYSZTOFEM BARDELEM

NASZA KANCELARIA PRAWA FARMACEUTYCZNEGO POMAGA LEKARZOM I FARMACEUTOM W SYTUACJACH KONFLIKTOWYCH, SPORACH SĄDOWYCH, PRZYGOTOWANIU ODWOŁAŃ, ŚWIADCZYMY TAKŻE USŁUGI REPREZNTACJI W POSTĘPOWANIACH KONTROLNYCH ORAZ DYSCYPLINARNYCH.

P.S. o ile zapłacili Państwo już do NFZ środki w postaci kar umownych i zwrotów refundacji, to także prosimy o kontakt – poprowadzimy sprawę o ich zwrot, albo o ile nie są Państwo zainteresowani prowadzeniem postępowania sądowego, to odkupimy od Państwa roszczenie.

P.S.2 W ostatnich miesiącach ponownie szczególnie nasilone są działania NFZ mające na celu uzyskanie zwrotu refundacji za niewłaściwie wydane recepty na NEOCATE LCP i NEOCATE Junior. W takich sprawach zapraszamy serdecznie do kontaktu nie tylko poszkodowanych lekarzy, ale także reprezentujących ich już prawników – bowiem przygotowujemy szeroką kampanię informacyjną i protesty w tej sprawie.