1 rok temu
Głośnym tematem w szeroko rozumianym środowisku farmaceutycznym są zmiany dotyczące wystawiania e-recept – mowa w tym przypadku między innymi o limitach ich wystawiania, jak i dodatkowych obostrzeniach dotyczących wystawiania leków konkretnej kategorii. W niniejszym artykule opisujemy najnowsze zasady dotyczące recept.
Limity dotyczące ilości wystawianych recept – czy jest to zgodne z prawem?
Od 3 lipca w systemie pozwalającym na wystawianie e-recept funkcjonują limity ilościowe na wystawienie takiego dokumentu. Co jest tego powodem? Jak wynika z komunikatu zamieszczonego na stronie rządowej 30 czerwca: „[p]o analizie Centrum-Zdrowia mamy 10 lekarzy, którzy wystawili rocznie od 100 tys. do ponad 400 tys. recept. W skrajnym przypadku oznacza to 50 recept na godzinę przez 24 h. Mamy tu do czynienia z biznesem, a nie z troską o pacjenta”[1] – i, co do zasady, stanowisko Ministra należy uznać za słuszne. Pierwszorzędnym zadaniem lekarza jest dbanie o dobro pacjenta, a nie czyhanie na łatwy zarobek. Tożsame stanowisko wyraziło Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, stanowczo sprzeciwiając się działalności tzw. „receptomatów” – czyli stron internetowych bądź aplikacji, które pozwalają na uzyskanie recepty na dany lek w bardzo krótkim czasie, często bez bezpośredniego kontaktu (nawet telefonicznego) z lekarzem, a wyłącznie za pośrednictwem wypełnionej ankiety czy innego formularza. Zgodnie z przywołanym stanowiskiem organu Naczelnej Izby Lekarskiej „[t]o lekarz powinien podjąć decyzję czy w ustalonym stanie faktycznym w ogóle możliwe jest przeprowadzenie teleporady, natomiast o wystawieniu recepty po przeprowadzeniu badania w formie teleporady decydują względy medyczne, a nie wyłącznie oczekiwania poparte uiszczeniem opłaty za usługę”[2].
Ministerstwo odpowiedzialność za działalność receptomatów częściowo przerzuca na NIL, przekazując, iż bieżąco przekazywano informacje o lekarzach nadużywających swojego prawa do wystawiania recept, co miało nie spotkać się z żadną reakcją ze strony samorządu. Skutkiem tej kości niezgody są wprowadzone w dniu 3 lipca dzienne limity przyjętych pacjentów oraz przepisanych recept nierefundowanych. Zgodnie z komunikatem Ministerstwa[3], limity te prezentują się następująco:
- lekarz na 10 godzin pracy może przyjąć do 80 pacjentów, którym przepisze receptę nierefundowaną; co ważne, do limitu nie wlicza się pacjentów, którzy otrzymują recepty wyłącznie na leki refundowane;
- liczba przepisanych recept nierefundowanych w dziesięciogodzinnym cyklu pracy nie może przekroczyć 300 – limit obowiązuje wszystkich uprawnionych do przepisywania recept, jednakże co ważne – w ten limit nie wliczają się recepty wyłącznie na leki refundowane;
Co w tym przypadku budzi wątpliwości? Otóż fakt, iż takie limity zostały wprowadzone bez żadnej podstawy prawnej, a wyłącznie w formie zmiany w ramach systemu P1. Już dwa dni po uruchomieniu wspomnianych blokad, Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą „(…) o niezwłoczne wyjaśnienie na jakiej podstawie prawnej została podjęta taka decyzja” oraz o wyciągnięcie konsekwencji wobec osób, które są odpowiedzialne za „(…) ograniczenie możliwości wykonywania zawodu przez lekarzy, a w konsekwencji za ograniczenie praw pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej”[4]. Jak czytamy w przywołanym apelu:
„Naczelna Izba Lekarska w pełni popiera racjonalne działania służące uregulowaniu rynku podmiotów wystawiających recepty w trybie komercyjnym tzw. receptomatów. Proponowaliśmy wielokrotnie zarówno rozwiązania systemowe uniemożliwiające rejestracje takich podmiotów, jak też np. ograniczenie możliwości wykonywania teleporady jedynie do osób, które pierwszą wizytę w podmiocie odbyły w trybie stacjonarnym lub – w niektórych specjalnościach np. psychiatrii – z wykorzystaniem narzędzi przekazujących obraz i dźwięk w czasie rzeczywistym. Propozycje te nie zostały jednak nigdy ani przedyskutowane ani tym bardziej wprowadzone w życie.
Samorząd lekarski stanowczo protestuje przeciwko ograniczaniu praw pacjentów do świadczeń opieki zdrowotnej i arbitralne ustalanie sposobu w jaki lekarz może używać narzędzi takich jak e-recepta, żeby świadczyć pomoc chorym. Domagamy się również niezwłocznego wycofania się z wprowadzania limitów wystawianych recept i wypracowanie rozwiązań systemowych w porozumieniu ze środowiskiem lekarskim.”
Jednakże apel ten został pozostawiony bez odpowiedzi – limity wciąż obowiązują, co często utrudnia pracę lekarzom, którzy z pasją pragną pomagać swoim pacjentom, a nie kierują się czystym zarobkiem. Pewną formą protestu Naczelnej Izby Aptekarskiej było wystawienie „recepty nr 301”, gdzie w punkcie drugim preskrypcji wnosi się o natychmiastowe zniesienie bezprawnych ograniczeń w ilości wystawianych recept[5].
Stanowisko NIL w tej sprawie należy uznać za jak najbardziej słuszne – konieczne jest zapobieganie takim patologiom jak receptomat, jednakże wprowadzanie tego typu „obostrzeń” jak limity przyjęć pacjentów oraz przepisanych recept nierefundowanych jest oczywiście bezzasadne. Nie należy od razu każdego lekarza utożsamiać z osobą, która wystawia recepty „jak maszyna”, nie licząc się ze zdrowiem pacjenta. Przypadków takich jest naprawdę kilka (zgodnie z wypowiedzią Ministra Zdrowia – 29 lekarzy), co jednak nie pozwala pozostawić tego problemu bez zainteresowania. Jednakże taka forma „kontroli” i próba zapobiegania podobnym patologiom jest nie tylko bezcelowa, ale i wprost utrudniająca działalność lekarzy niedopuszczających się naruszeń. Wystarczy spojrzeć na publiczne przychodnie, w których często pacjenci czekają godzinami na wejście do gabinetu. Czy wtedy osiemdziesiąty pierwszy pacjent ma zostać odesłany do domu, bo jest „ponadliczbowy”? Czy ma czekać na kolejny dzień, aby uzyskać receptę naliczaną w kolejnym, dziennym limicie? Niestety, skutki wprowadzenia takich limitów (bez podstawy prawnej) mogą być bardzo krzywdzące, jeżeli nie niebezpieczne.
Pytania do Ministra Zdrowia w sprawie podstawy prawnej
Jak wspomniano powyżej podstawa prawna opisywanych działań od samego początku budziła – zasadne zresztą – wątpliwości. Już 6 lipca Rzecznik Praw Obywatelskich zwrócił się do Ministra Zdrowia o wskazanie podstawy prawnej wprowadzonych limitów na wystawianie e-recept przez lekarzy. Jaką otrzymano odpowiedź? „Wprowadzenie dziennego limitu przyjętych pacjentów oraz wystawianych recept nierefundowanych, miało i ma charakter techniczny”[1] – jako podstawę działań Ministra Zdrowia wskazano inne akty prawne, jednak dla samej zmiany i ingerencji w uprawnienia lekarzy podstawy prawnej brak. Mimo to, zdaniem Ministerstwa, „(w)prowadzone limity wg analiz Centrum e-Zdrowia nie sparaliżowały pracy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i nie ograniczyły lekarzom mającym bezpośredni kontakt z pacjentem możliwości przepisania recept. Limity zablokowały natomiast możliwość wystawiania recept przez podmioty handlujące receptami, których jedynym celem jest zysk finansowy”. Odpowiedź Ministra Zdrowia spotkała się z kolejną ingerencją RPO, gdzie podniesiono między innymi, iż „(w)e wskazanych [przez Ministra Zdrowia] regulacjach prawnych nie ma jednak powszechnie obowiązującego przepisu stanowiącego podstawę prawną wprowadzonych przez Centrum e-Zdrowia limitów w wystawianiu e-recept przez lekarzy. Przepisy te nie przyznają również Ministrowi Zdrowia kompetencji do wprowadzania tego typu ograniczeń”[2]. Na poparcie swojego stanowiska Rzecznik Praw Obywatelskich powołał się również na art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowiący, iż warunki i zakres udzielania świadczeń zdrowotnych obywatelom określa ustawa – zaś zgodnie z art. 31 ust. 3 Konstytucji wszelkie ograniczenia wolności i praw konstytucyjnych mogą być przyjmowane tylko w formie ustawy. W tym przypadku można mówić o dwojakim ograniczeniu – praw pacjentów do otrzymywania świadczeń zdrowotnych, jak i praw lekarzy do udzielania tych świadczeń. Dlatego, w duchu stanowiska RPO, konieczne jest prawne uregulowanie opisanych powyżej ograniczeń, które aktualnie należy kwalifikować jako wprowadzone bezprawne (jako funkcjonujące bez żadnej podstawy prawnej).
Ograniczenia dotyczące zdalnego wystawiania recept na środki odurzające i psychotropowe – omówienie
26 lipca weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2023 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje. Treść wprowadzanych przepisów jest następująca:
Par. 7:
ust. 2a. Recepta na preparat zawierający środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1 jest wystawiana po uprzednim dokonaniu przez osobę wystawiającą receptę weryfikacji za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555, 2280 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 650 i 1234), lub po zebraniu wywiadu od pacjenta, iż ilość i rodzaj produktów leczniczych przepisanych pacjentowi na receptach wystawionych i zrealizowanych nie jest wystarczająca dla prawidłowego prowadzenia farmakoterapii.
ust. 2b. Recepta, o której mowa w art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1731, z późn. zm. 2 ), na preparat zawierający środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1 może być wystawiona, o ile od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące.
ust. 2c. Przepisu ust. 2a i 2b nie stosuje się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, którego pacjent wybrał przez złożenie deklaracji wyboru, o której mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527).
Par 8 ust. 2:
W przypadku wystawienia recepty na preparat zawierający środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1 w okresie stosowania tego preparatu, jego odpowiednika albo zamiennika, w dokumentacji medycznej opisuje się również przebieg weryfikacji, o której mowa w § 7 ust. 2a, a w przypadku, o którym mowa w § 7 ust. 2b – zamieszcza się także informację, iż od ostatniego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące.
Analizując powyższe zmiany, zostały wprowadzone następujące obostrzenia:
- wystawienie recepty na zakup środka odurzającego grupy I-N lub II-N, substancji psychotropowej grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1 może odbyć się po uprzednim zweryfikowaniu pacjenta za pośrednictwem systemu P1 lub po zebraniu wywiadu od pacjenta – zatem konieczne jest zidentyfikowanie danego pacjenta, sprawdzenie jego historii leczenia oraz jakie leki on zażywa bądź zażywał;
- wystawienie recepty zdalnie (np. na teleporadzie) może nastąpić wyłącznie, jeżeli od ostatniego stacjonarnego zbadania pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące – ma to zapobiegać nadużywaniu wystawiania recept dla pacjentów, którzy fizycznie nie stawiają się u lekarza, a jednak wciąż proszą o wypisywanie leków, które nie należą do najbezpieczniejszych, gdy stosuje się je bez nadzoru lekarza;
- konieczne jest odnotowanie w dokumentacji medycznej, iż zostały został spełniony wymóg weryfikacji pacjenta oraz iż od ostatniej fizycznej wizyty pacjenta upłynęło nie więcej niż 3 miesiące.
Co ciekawe, obowiązek weryfikacji oraz 3 miesięczny termin nie odnoszą się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, którego pacjent wybrał poprzez złożenie deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
Przedmiotową zmianę należy uznać za jak najbardziej trafną – środki odurzające i psychotropowe są produktami leczniczymi, których stosowanie musi przebiegać pod nadzorem lekarza. Niestety, często zdarza się, iż pacjent od dłuższego czasu zażywa dany środek, a po następne opakowania zgłasza się właśnie w formie teleporady. Nagminne stosowanie leków o takim składzie, bez fizycznej, systematycznej kontroli ze strony lekarza, może doprowadzić do poważnych uzależnień, tragicznych w skutkach. W związku z tym, o ile pierwszą zmianę dotyczą systemu P1 należy ocenić negatywnie – druga z omawianych nowelizacji, prawem popartych, jest jak najbardziej zasadna.
W razie jakichkolwiek pytań dotyczących szeroko rozumianego prawa farmaceutycznego, serdecznie zapraszamy do kontaktu. Jako Kancelaria Prawa Farmaceutycznego postaramy się odpowiedzieć na wszystkie Państwa pytania i wątpliwości.
[1] https://bip.brpo.gov.pl/sites/default/files/2023-07/Odpowiedz_MZ_limity_e-recepty_19.07.2023.pdf (dostęp 02.08.2023 r.)
[2] https://bip.brpo.gov.pl/sites/default/files/2023-07/Do_MZ_limity_e-recepty_ponownie_24.07.2023.pdf (dostęp 02.08.2023 r.)
[1] https://www.gov.pl/web/zdrowie/rozwiazania-zapobiegajace-lamaniu-prawa-przy-wystawianiu-recept (dostęp: 02.08.2023 r.)
[2] https://nil.org.pl/dla-lekarzy/8128-apel-do-lekarzy-w-sprawie-wystawiania-recept (dostęp: 02.08.2023 r.)
[3] https://www.gov.pl/web/zdrowie/od-3-lipca-2023-roku-obowiazuja-dzienne-limity-przyjetych-pacjentow-oraz-przepisanych-recept-nierefundowanych (dostęp: 02.08.2023 r.)
[4] https://nil.org.pl/aktualnosci/8124-prezes-nrl-apeluje-do-mz-o-wycofanie-limitu-e-recept (dostęp: 02.08.2023 r.)
[5] https://nil.org.pl/aktualnosci/8127-recepta-dla-ministra-zdrowia (dostęp: 02.08.2023 r.)
