Miliardy na dializy i przeszczepy nerek, a profilaktyka kuleje

3 godzin temu

Niewystarczające i nieskuteczne były działania ministra zdrowia oraz NFZ na rzecz zwiększenia dostępności wczesnej diagnostyki przewlekłej choroby nerek. Z Programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”, na który wydatkowano 395 mln zł, skorzystało 19% uprawnionych osób. Tymczasem na diagnostykę i leczenie pacjentów z PChN w badanym okresie przeznaczono ponad 6 mld zł, z czego aż 92% stanowiły koszty dializoterapii i przeszczepów. Duże wydatki nie przekładały się jednak na jakość opieki nad pacjentami z chorobami nerek. Czas oczekiwania na wizytę w poradniach nefrologicznych w latach 2022-2024 wydłużył się niemal dwukrotnie. Dostęp do leczenia nefrologicznego był nierównomierny w skali kraju, a kadra specjalistów coraz starsza. Istotnym problemem były braki kadrowe i niskie zainteresowanie specjalizacją nefrologia wśród młodych lekarzy.

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest drugą po nadciśnieniu tętniczym najczęściej występującą przewlekłą chorobą w Polsce. Jest ona łatwa do zdiagnozowania i stosunkowo prosta do leczenia. Problemem jest natomiast bezobjawowy charakter choroby w jej początkowym stadium. Dlatego tak ważne są regularne badania profilaktyczne umożliwiające wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia, które może znacznie spowolnić postęp tego schorzenia. Nieleczona PChN ostatecznie prowadzi do całkowitej niewydolności nerek i wynikających z niej powikłań lub do przedwczesnej śmierci.

Szacuje się, iż PChN rozpoznano jedynie u 5% chorych. Eksperci oceniają, iż w Polsce co roku z powodu niewykrycia tej choroby umiera przedwcześnie około 80 tys. osób, co skraca średnią długość życia w Polsce o ponad 2 lata. Według szacunkowych danych zawartych w Mapie Potrzeb Zdrowotnych (MPZ) liczba osób dotkniętych PChN w 2023 r. przekroczyła 4,5 mln, a w 2034 r. ma osiągnąć 5,2 mln.

Konsultant Krajowy w dziedzinie nefrologii wielokrotnie zwracał uwagę na niską wykrywalność PChN przez lekarzy rodzinnych, diabetologów i kardiologów. Dużym problemem są też braki kadrowe wśród lekarzy i pielęgniarek specjalizacji nefrologicznej oraz niewystarczająca liczba osób realizujących tę specjalizację.

Powyższe dane były główną przyczyną, dla której NIK podjęła niniejszą kontrolę. Okres objęty kontrolą to lata 2022–2024, a skontrolowane jednostki to: Ministerstwo Zdrowia oraz Centrala NFZ i cztery Oddziały Wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia: (Łódzki, Mazowiecki, Śląski i Wielkopolski).

Więcej pacjentów, dłuższy czas oczekiwania

W latach 2021-2023 liczba pacjentów z rozpoznaniem niewydolności nerek wzrosła o prawie 15% (ze 105,6 tys. do 121 tys. osób). Jednocześnie o ok. 21% zwiększyła się liczba pacjentów objętych ambulatoryjną opieką specjalistyczną w poradniach nefrologicznych oraz w szpitalnych oddziałach nefrologicznych.

Wzrost liczby pacjentów był jedną z przyczyn prawie dwukrotnego wydłużenia się czasu oczekiwania na wizytę w poradniach nefrologicznych (w tym dziecięcych) w latach 2022-2024. Np. dla przypadków pilnych wzrósł on z 27 do 55 dni w poradniach dla dorosłych oraz z 40 do 70 dni w przypadku poradni dziecięcych.


76	27
88	38
104	51
108	55


82	40
93	45
118	64
119	70

Dane biją na alarm

Zgodnie z prognozami zawartymi w Mapie Potrzeb Zdrowotnych liczba zgonów spowodowanych przewlekłą chorobą nerek w Polsce w latach 2022–2024 miała nie przekroczyć 15 tys. Tymczasem tylko w ciągu dwóch lat (2022-2023) z powodu chorób nerek zmarło aż 154,5 tys. osób. Jednak pomimo alarmujących danych choroby nerek nie zostały ujęte w MPZ wśród problemów zdrowotnych najbardziej obciążających społeczeństwo. Wyzwania dotyczące wczesnej diagnostyki oraz opieki nad pacjentami z PChN nie zostały też uwzględnione w dokumentach strategicznych. W Krajowym Planie Transformacji na lata 2022–2026 temat chorób nerek poruszono jedynie w kontekście opieki paliatywnej i hospicyjnej. Plan nie obejmował natomiast działań profilaktycznych, pozwalających na wykrywanie tej choroby we wczesnych stadiach.

Całkowity poziom kosztów badań diagnostycznych oraz leczenia pacjentów z PChN w latach 2021-2024 (do 30 czerwca) przekroczył 6 mld zł, z czego aż 92% stanowiły koszty leczenia nerkozastępczego dzięki dializoterapii lub przeszczepienia nerki.

Coraz starsi lekarze

Poważnym problemem stwierdzonym przez kontrolerów NIK była starzejąca się kadra specjalistów w dziedzinie nefrologii. W latach 2021-2024 liczba nefrologów powyżej 65. roku życia wzrosła z 14% do 20%, a w przypadku nefrologów dziecięcych odsetek starszych lekarzy wzrósł z 10% do 14%. Jednocześnie spadł odsetek lekarzy nefrologów do 35. roku życia. W 2021 r. stanowili oni 0,86% nefrologów, a w 2024 r. zaledwie 0,48%. Natomiast odsetek nefrologów dziecięcych do 35. roku życia w tym samym okresie uległ zmniejszeniu z 3,5% do 0,8%. Działania mające na celu zapobieganie postępującemu starzeniu się kadry specjalistów w dziedzinie nefrologii nie przyniosły oczekiwanych efektów.


12	211	566	397	197
19	189	578	406	231
12	190	546	426	266
7	183	543	430	294


4	37	29	32	12
5	39	31	31	15
2	39	31	35	16
1	38	34	34	18

Młodzi lekarze niezainteresowani nefrologią

Konsultanci Krajowi w dziedzinie nefrologii oraz nefrologii dziecięcej również wskazywali na problem niedoboru specjalistów oraz braku zainteresowania tymi dziedzinami wśród absolwentów medycyny. Od 2023 r. zwiększono liczbę miejsc rezydenckich na specjalności nefrologia i nefrologia dziecięca. W związku z większą liczbą absolwentów medycyny przewidywano, iż wzrośnie również liczba osób odbywających te specjalizacje. Tak się jednak nie stało. Pomimo zwiększenia liczby miejsc w latach 2023-2024 w przypadku nefrologii obsadzono odpowiednio ok. 22-23% miejsc, a w przypadku nefrologii dziecięcej było to odpowiednio 20% i nieco ponad 41% miejsc. NIK zwróciła uwagę na potrzebę ujęcia nefrologii i nefrologii dziecięcej jako priorytetowej dziedziny medycyny w rozporządzeniu w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny. Postulował to również Konsultant Krajowy w dziedzinie nefrologii.


133	17	206	34
93	40	336	49
183	75	314	37
217	54	174	39

Nierówny dostęp do leczenia

Dostęp do leczenia nefrologicznego był nierównomierny w skali kraju. Połowa oddziałów nefrologicznych i niemal połowa poradni nefrologicznych AOS znajdowała się w zaledwie czterech województwach. W 2024 r. najwięcej poradni było w województwie śląskim i mazowieckim (po 34) oraz wielkopolskim (22) i łódzkim (19), a najmniej w woj. opolskim (sześć). Natomiast jeżeli chodzi o poradnie nefrologiczne dziecięce, prym wiodły woj. mazowieckie (14) oraz małopolskie (10), a na szarym końcu znalazły się woj. podlaskie (dwie) i warmińsko–mazurskie (jedna).

Znaczne różnice między województwami dotyczyły też liczby lekarzy nefrologów i liczby pacjentów przypadających na jednego mieszkańca. Np. jeżeli chodzi o nefrologów dziecięcych lub lekarzy w trakcie specjalizacji z nefrologii dziecięcej, w 2024 r. najwięcej lekarzy (34) udzielało świadczeń w ramach kontraktu z Mazowieckim OW NFZ. Jednocześnie w dwóch OW NFZ: Lubuskim i Podkarpackim do realizacji świadczeń w ramach umowy z Funduszem nie zgłoszono żadnego lekarza tej specjalizacji.


38 080 411	28 062	1357	101	0,036
37 766 327	27 708	1363	111	0,036
37 636 508	26 523	1419	124	0,038
37 636 508	25 885	1454	139	0,039

Profilaktyka tylko w ramach pilotażu i opieki koordynowanej

NIK podkreśla, iż skuteczna profilaktyka wpływa na obniżenie kosztów opieki nad pacjentami z PChN. Tymczasem w okresie objętym kontrolą w Polsce brakowało programów ukierunkowanych na wczesne wykrywanie przewlekłej choroby nerek. Wczesna diagnostyka w kierunku PChN była możliwa tylko w ramach Programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS” oraz świadczeń opieki koordynowanej w zakresie diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek realizowanej w ramach tzw. budżetu powierzonego opieki koordynowanej (BPOK).

Budżet powierzony opieki koordynowanej

Budżet ten jest przeznaczony dla pacjentów z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi (w tym przypadku z PChN), a jego zadaniem jest ułatwienie dostępu do profilaktyki, diagnostyki i leczenia określonych schorzeń. Jak podaje NFZ na swojej stronie internetowej, „opieka koordynowana to wiele możliwości diagnostycznych i leczenia najczęstszych chorób przewlekłych już u swojego lekarza rodzinnego. Lekarz POZ może zlecić pacjentom badania (w sytuacjach medycznie uzasadnionych), które do tej pory były zarezerwowane dla lekarza specjalisty. Leczenie jest oparte na Indywidualnym Planie Opieki Medycznej (IPOM) i uwzględnia nie tylko wykonywanie badań, ale także konsultacje między lekarzem POZ a lekarzem specjalistą i dodatkowe konsultacje np. z dietetykiem. Kogo obejmuje? Opieka koordynowana jest dla pacjentów ze schorzeniami z zakresu: kardiologii, diabetologii, chorób płuc, endokrynologii i chorób nerek, na które najczęściej chorują Polacy”.

NIK pozytywnie oceniła wdrożenie świadczeń opieki koordynowanej w zakresie diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby nerek w ramach BPOK. Mechanizm ten ułatwił dostęp do profilaktyki, diagnostyki i leczenia tego schorzenia. W badanym okresie systematycznie rosła liczba placówek podstawowej opieki zdrowotnej udzielających tych świadczeń oraz osób objętych diagnostyką i leczeniem przewlekłej choroby nerek w ramach tego budżetu. Na koniec 2023 r. świadczenia w tzw. grupie dziedzinowej nefrologia w ramach BPOK realizowało 497 podmiotów POZ, natomiast na 30 września 2024 r. było ich już prawie dwukrotnie więcej (924). W tym samym okresie o ok. 30% wzrosła liczba pacjentów, którym udzielano świadczeń w ramach grupy dziedzinowej nefrologia (z 95,3 tys. do 132,2 tys. osób).

NIK zwraca jednak uwagę, iż grupa dziedzinowa nefrologia w ramach BPOK nie została wdrożona równocześnie z wprowadzeniem opieki koordynowanej w październiku 2022 r. Dopiero w listopadzie 2023 r. wraz ze zmianą rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej BPOK został poszerzony o świadczenia pn. diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek.

Program pilotażowy „Profilaktyka 40 PLUS”

Program pilotażowy „Profilaktyka 40 PLUS” wprowadzono od 1 lipca 2021 r. Celem Programu miała być ocena organizacji i efektywności objęcia świadczeniobiorców od 40. roku życia profilaktyczną diagnostyką w zakresie najczęściej występujących problemów zdrowotnych. W ramach Programu pacjenci mogli bezpłatnie wykonać badania diagnostyczne, które miały umożliwić wczesne wykrywanie różnych chorób cywilizacyjnych, w tym chorób nerek.

Jednak w ocenie Izby Program nie spełnił swojej roli, ponieważ nie przyczynił się do zwiększenia świadomości na temat potrzeby wczesnej diagnostyki przewlekłej choroby nerek. Zainteresowanie Programem było niewielkie. Do 31 sierpnia 2024 r. skorzystało z niego niecałe 2 mln spośród ponad 10 mln osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w wieku co najmniej 40 lat (czyli 19%), a ponownemu badaniu poddało się mniej niż 3% uprawnionych. Warto podkreślić, iż stało się tak pomimo wydatkowania na cele Programu w latach 2021-2024 (I półrocze) ok. 395 mln zł. W ocenie NIK przyczyną niskiego zainteresowania Programem były niewystarczające działania promocyjne i edukacyjne. W związku z niską zgłaszalnością do Programu w 2024 r. Ministerstwo Zdrowia postanowiło sfinansować tzw. współczynniki korygujące podmiotom POZ, które realizowały Program pilotażowy. Mechanizm ten miał „premiować” świadczeniodawców, którzy zachęcili pacjentów do wykonania badań w ramach Programu. W praktyce każdy świadczeniodawca biorący udział w Programie otrzymywał 2,2 tys. zł (czyli równowartość współczynnika korygującego) za każde 100 osób, które wypełniły ankietę i wykonały badania w ramach Programu po 1 lipca 2022 r.

W latach 2022–2024 (do 30 września) na opłacenie współczynników korygujących w ramach programu NFZ przekazał świadczeniodawcom łącznie niemal 46,5 mln zł. Kontrolerzy NIK wykazali, iż Minister Zdrowia przekazywał środki na ten cel niezgodnie z przepisami. Zgodnie z ustawą o Funduszu Medycznym dofinansowanie może być przeznaczone na finansowanie współczynników korygujących, dotyczących świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w ramach programów zdrowotnych i programów polityki zdrowotnej polegających na profilaktyce zdrowotnej. Program „Profilaktyka 40 PLUS” jest natomiast Programem pilotażowym, który nie mieści się w tym katalogu.

Negatywna ocena Programu przez NIK miała też związek z błędnym oszacowaniem jego kosztów, brakiem opracowania formalnych założeń czy międzyokresowych analiz wskaźników. Poza tym Izba zwraca uwagę, iż Program pilotażowy „Profilaktyka 40 PLUS” nie został powiązany z obowiązkowymi badaniami realizowanymi w ramach medycyny pracy, co sprzyjałoby objęciu Programem większej liczby osób.

Wnioski

Do Ministra Zdrowia o:

podjęcie działań mających na celu zwiększenie dostępności wczesnej diagnostyki PChN i opieki nad pacjentami z tą chorobą, w szczególności poprzez powiązanie programów profilaktycznych z badaniami medycyny pracy;
podjęcie działań w celu zwiększenia w przyszłości liczby lekarzy specjalizacji nefrologia i nefrologia dziecięca, w tym rozważenie ujęcia tych specjalizacji w rozporządzeniu w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny;
stworzenie mechanizmów zapewniających kontraktowanie świadczeń z zakresu nefrologia i nefrologia dziecięca z uwzględnieniem w pierwszej kolejności regionów o niskiej dostępności tych świadczeń;
przeprowadzenie działań promocyjno-edukacyjnych w celu poprawy świadomości na temat przyczyn i skutków PChN oraz zwiększenia liczby pacjentów objętych wczesną diagnostyką umożliwiającą wykrycie tej choroby;
wykorzystanie doświadczeń zdobytych podczas realizacji Programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS” przy realizacji świadczenia „Moje zdrowie – bilans zdrowia osoby dorosłej” w celu dotarcia do możliwie najszerszego grona potencjalnych świadczeniobiorców, przy aktywnym udziale POZ w działaniach inicjujących skorzystanie ze świadczenia.

Do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o:

przeprowadzenie przez NFZ działań promocyjno-edukacyjnych, skorelowanych z aktywnością Ministerstwa Zdrowia, w celu poprawy świadomości na temat przyczyn i skutków PChN oraz zwiększenia liczby pacjentów objętych wczesną diagnostyką umożliwiającą wykrycie tej choroby.

-->

Idź do oryginalnego materiału