Refundacja Neocate – dlaczego lekarze nie powinni dać się zastraszyć.

Od kilkunastu miesięcy środowisko lekarzy, a co za tym idzie współpracujący z nimi prawnicy są świadkami skrajnie skandalicznej praktyki NFZ, która przerzuca na lekarzy koszty refundacji mleka dla najmłodszych pacjentów. Mowa tutaj o preparacie mlekozastępczym Neocate, który dostępny jest w formie dla noworodków (do 12 miesiąca życia) oraz trudno dostępnym w Polsce wariancie dla dzieci małych (powyżej 12 miesiąca). Wielu najmłodszych pacjentów albo nie ma dostępu do środka dla małych dzieci, albo nie jest w stanie z dnia na dzień zmienić diety i potrzebuje dłużej korzystać z mleka dla noworodków. Jak na ten problem reaguje NFZ? Odpowiada: Lekarzu! To w takim razie Ty zapłać! – ponad 140 zł za każdą puszkę którą przepisałeś chorym dzieciom. Które inaczej byłyby niedożywione… czyli po prostu głodne.

Żebyście Państwo uświadomili sobie skalę problemu: NFZ zażądał już od przepisujących recepty w sumie ponad 5 milionów złotych, a ukaranych za nic zostało już co najmniej 1680 lekarzy.

Na wstępie niniejszego artykułu należy szerzej nakreślić szczegóły tej bulwersującej sprawy.

Na rynku funkcjonują dwa hipoalergiczne preparaty mlekozastępcze przeznaczone do spożycia przez najmłodsze dzieci: Neocate LCP dla dzieci do 12 miesiąca życia oraz Neocate Junior dla dzieci powyżej 12 miesiąca życia. Różnią się one w minimalnym stopniu składem oraz niestety bardzo – wskazaniami refundacyjnymi. Mleko przeznaczone jest dla pacjentów zmagających się z alergiami i nadwrażliwościami pokarmowymi – alergią na białko mleka krowiego, nietolerancją białek pokarmowych czy innych tym podobnych chorób. Założenia refundacyjne stworzone przez Ministerstwo Zdrowia przewidują, iż Neocate LCP stosowane będzie do 12 miesiąca życia, a Neocate Junior u dzieci starszych. Przyjęto zatem dość optymistycznie, iż organizm chorego bądź cierpiącego na alergie pokarmowe dziecka działa niczym sprawnie naoliwiona maszyna i bez żadnych problemów „z dnia na dzień” po ukończeniu 12 miesiąca życia będzie mógł przyjmować nowe mleko. Rzeczywistość jednak brutalnie zweryfikowała to założenie i pokazała ułomność systemu refundacji, za co NFZ postanowił karać… lekarzy.

Neocate – dlaczego NFZ karze lekarzy?

W ostatnim czasie kontrole NFZ niczym tsunami przelały się przez gabinety lekarskie, szukając rozmaitych uchybień. Wygląda jednak na to, iż na jeden element kontrolerzy zwracali szczególną uwagę… Mowa tutaj o sposobie przepisywania przez lekarzy Neocate. Skrupulatni NFZ-owcy bowiem zdiagnozowali problem polegający na procederze przepisywania mleka Neocate LCP dzieciom, które mają ukończone więcej niż przewidziane przez refundację 12 miesięcy, podczas gdy dla nich system refundacji przewiduje Neocate Junior.

Sytuacja ta wydaje się być pozornie dość logiczna – przecież istnieją określone kryteria refundacyjne, o czym niżej, system „nie jest z gumy”, a środki nie są nieskończone, więc o ile lekarz ordynuje dany środek żywienia poza systemem refundacji, ktoś powinien ponieść tego koszt – albo pacjent w aptece, albo lekarz po kontroli, czyż nie? No właśnie nie.

Takie patrzenie na opisywany problem stanowi zupełne wypaczenie idei i samego ratio legis systemu refundacji funkcjonującego w Polsce, godzi w konstytucyjne oraz ustawowe prawo pacjenta do opieki zdrowotnej i leków, a także jest zupełnie bezduszne z „ludzkiego” punktu widzenia. No i tym samym niezgodne z zasadami współżycia społecznego, a więc przed sądem i tak okazuje się zwykle nieskuteczne. Tylko po co straszyć lekarzy kolejnymi karami? Po to żeby ludziom uprzyjemnić życie? Czy żeby „zarobić” jeszcze trochę pieniędzy do budżetu NFZ?

Jak działa system refundacji Neocate?

Żeby zrozumieć powyższy problem, należy zapoznać się z działaniem systemu refundacji. Posłużmy się zatem przykładem Neocate. Sam mleko Neocate LCP w aptece kosztuje około 150 zł za puszkę (co przekłada się na koszt z rzędu 1500 zł/miesiąc celem wyżywienia jednego chorego pacjenta). Lekarz, gdy ordynuje w recepcie ten preparat, może oczywiście zaordynować go poza systemem refundacji. W takim przypadku pacjent zapłaci pełne 150 zł za puszkę, za którą może zapłacić 3,20 zł. Różnica jest zatem diametralna i cały system refundacji powstał właśnie po to, by wspomóc chorych, których koszty leków mogłyby po prostu przerosnąć.

Aby zatem zaordynować lek w ramach refundacji, muszą być kumulatywnie spełnione prawem wyznaczone kryteria refundacyjne. W przypadku Neocate mamy dwa: po pierwsze określone wskazania medyczne, a drugie kryterium wieku.

I o ile NFZ rzadko kiedy kwestionuje zasadność ordynacji Neocate na podstawie kryterium medycznego, o tyle bardzo skrupulatnie podważa kryterium wieku.

Gdy zatem lekarz przepisze Neocate LCP dziecku starszemu niż 12 miesięcy (lub 18, bo NFZ arbitralnie uznał – co prawda na korzyść pacjentów – iż do tej granicy jest skłonny nie podważać zasadności ordynacji Neocate LCP), NFZ domaga się zwrotu kwoty refundacji. A ta mała nie jest, ponieważ na 1 puszce jest to ponad 140 zł.

Dlaczego lekarze przepisują Neocate LCP starszym dzieciom?

Niestety, wbrew oczekiwaniom NFZ, organizm chorego dziecka nie działa jak maszyna. Pewna część najmłodszych pacjentów nie jest w stanie dostosować się z „z dnia na dzień” do mleka Neocate Junior, które winno im być ordynowane po 12 (lub 18, jak wyżej opisano) miesiącu życia. Niektóre organizmy potrzebują więcej miesięcy na zmianę, a u niektórych nie jest ona możliwa nigdy.

Oznacza to, iż u pewnej części dzieci kryteria refundacyjne w zakresie wieku są zupełnie niedostosowane do realnego zapotrzebowania medycznego. W niektórych przypadkach pacjenci choćby po ukończeniu 18 miesiąca życia nie są w stanie odżywiać się jakimkolwiek innym środkiem niż Neocate LCP.

Bardzo istotny jest także problem z dostępnością na rynku mleka Neocate Junior. W wielu aptekach jest to towar deficytowy, wpisany zresztą od wielu lat przez Ministra Zdrowia na listę leków deficytowych (nie chcąc być niedokładnym – na tej liście znajduje się także Neocate LCP), co oznacza iż preparat ten w wielu aptekach i dla wielu mniej zinformatyzowanych i zmotoryzowanych rodziców – jest po prostu niedostępny w ich gminie, powiecie, a choćby czasami województwie.

Lekarze stają zatem wielokrotnie przed wyborem: przepisać dziecku jedyne mleko, które ciężko chore dziecko jest w stanie spożyć albo które jego rodzic jest w stanie kupić w aptece, czy też… no właśnie – skazywać takiego najmniejszego z pacjentów na głodowanie? Jakkolwiek brutalnie to brzmi, taka właśnie jest rzeczywistość.

Jeżeli jednak można stracić wielokrotnie wiarę w ludzi patrząc na działania NFZ, tak odbudować ją można patrząc na lekarzy, którzy zdają test na człowieczeństwo i pamiętając tekst przysięgi „primum non nocere”, świadomi ryzyka, jakie ponoszą, przepisują starszym pacjentom refundowane mleko Neocate LCP. W innym wypadku skazywaliby ich albo na głodowanie, albo rodziców na niemożliwe do poniesienia koszty (1500 zł/msc na jedno dziecko!).

Co na to NFZ?

NFZ natomiast znalazł w tym procederze niekończące się źródło finansowania… Domaga się bowiem od lekarzy zwrotów refundacji za recepty wystawione niezgodnie z kryterium wieku. I chociaż problem ten zna od wielu lat, bowiem już w 2019 r. wraz z Federacją Porozumienie Zielonogórskie (reprezentującą lekarzy) i Ministerstwem Zdrowia ustalił określoną praktykę w tym zakresie, tak w pod koniec 2021 i w całym 2022 r. postanowił zmienić zdanie i cynicznie wykorzystać tę systemową lukę do pozyskania nomen omen „funduszy” – od lekarzy. Fundusz Zdrowia systematycznie nakłada „kary” na kolejnych lekarzy, którzy działają w zgodzie z prawami pacjenta, ideą systemu refundacji oraz przede wszystkim w interesie zdrowia i życia dzieci. A to, ile NFZ „odzyskuje”, niech pokaże poniższe zestawienie:

Lekarzu, lekarko – prosimy, nie daj się tak łatwo

Działanie to jest głęboko skandaliczne i niedopuszczalne w cywilizowanym państwie prawa. W ramach działań Kancelarii prowadzimy kilka postępowań, broniąc lekarzy w sprawach z NFZ-em dotyczących właśnie Neocate. Prowadzą takie sprawy też inne kancelarie prawne. I dobrze, bo prawda jest taka, iż sądy lekarzy zwykle chronią. Wiemy już z doświadczenia, iż w równie absurdalnych sprawach o zwrot refundacji – wymiar sprawiedliwości nie boi się stawać po stronie lekarzy. Trudno żeby stawał po stronie NFZ, która to instytucja po raz kolejny rażąco łamie zasady współżycia społecznego. To naprawdę nie lekarze powinni finansować system opieki zdrowotnej. Tej kary nie trzeba płacić, a to jest ten moment w którym trzeba się bić.
O własne pieniądze i przede wszystkim o zasady. Choć ci lekarze którzy mają kary po 100 tysięcy złotych, mogą równie dobrze stracić mieszkanie.

Długofalowe rozwiązanie tego problemu jest tylko jedno – trzeba zmienić ustawę refundacyjną. Inaczej ten sam problem wróci ponownie. Być może pod inną nazwą.
A rozwiązanie jest proste – lekarz który nie uczestniczył w żadnym przestępczym procederze, nie powinien być zobowiązany do zwrotu refundacji.

A NFZ o ile chce zablokować przepisywanie jakiegoś leku, jakiejś grupie wiekowej – niech informatycznie zablokuje możliwość wystawiania takich recept refundowanych. Przecież to co najwyżej kilka godzin pracy dla przeciętnie zdolnego informatyka, przy systemie E-Recepty. Inaczej będziemy mogli dalej mówić, iż NFZ przyczynia się do powstania swoich wyimaginowanych szkód. Wyimaginowanych – bo nikt poza nim nie twierdzi, iż żywienie dzieci można nazywać szkodą. I to przyczynia się w stu procentach, bo mógłby temu sam zapobiec. Ale prawdopodobnie boi się protestów rodziców głodnych dzieci, pod własną siedzibą.