Trombektomia mechaniczna – niewykorzystana szansa dla pacjentów z udarem

3 miesięcy temu

Pilotażowy program leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego dzięki trombektomii mechanicznej, uważanej za najskuteczniejszą i jedną z najnowocześniejszych metod leczenia udaru, nie był realizowany prawidłowo. Program miał umożliwić szybkie przetestowanie w podmiotach leczniczych modelu organizacyjnego leczenia udarów dzięki tej metody i ułatwić Ministrowi Zdrowia podjęcie decyzji o włączeniu jej w zakres świadczeń gwarantowanych. Pomimo osiągnięcia celów programu już w latach 2021-2022, Minister przedłużył jego realizację aż do połowy 2024 r. Było to równoznaczne z ograniczeniem dostępności trombektomii mechanicznej, ponieważ w wersji testowej programu uczestniczyła jedynie ograniczona liczba ośrodków medycznych. Z zabiegu trombektomii mechanicznej, realizowanego w ramach pilotażu, korzystało rocznie ok. 4,5% pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu. Według szacunków Prezesa NFZ, po włączeniu tej procedury do katalogu świadczeń gwarantowanych jej dostępność dla pacjentów powinna zwiększyć się dwukrotnie: do 7-10%. Dopiero 26 czerwca 2024 r., czyli kilka miesięcy po kontroli NIK, Minister Zdrowia wydał rozporządzenie, w wyniku którego zabieg trombektomii mechanicznej został dodany do wykazu świadczeń gwarantowanych.

Według Światowej Organizacji Zdrowia udar mózgu to nagłe, zagrażające życiu zaburzenie czynności mózgu trwające dłużej niż 24 godziny (o ile wcześniej nie dojdzie do zgonu), spowodowane przyczynami naczyniowymi. O skuteczności leczenia decyduje przede wszystkim czas. Im szybciej zostanie udzielona pomoc, tym większe są szanse na powrót do zdrowia.

W Polsce w latach 2018-2022 z powodu udaru mózgu rocznie hospitalizowano średnio 80 tys. pacjentów, z czego zdecydowana większość przypadków (ok. 87%) dotyczyła udarów niedokrwiennych. Jak pokazują dane NFZ, łączne koszty leczenia pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru mózgu w latach 2018–2022 przekroczyły 4 mld zł. Według amerykańskich danych udar mózgu jest drugą najczęstszą przyczyną zgonu lub niepełnosprawności.

Badania pokazują, iż najskuteczniejszą metodą leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego jest trombektomia mechaniczna naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, polegająca na udrożnieniu naczynia poprzez mechaniczne usunięcie skrzepu znajdującego się w mózgu i przywrócenie krążenia krwi. Zabieg ten przeznaczony jest dla pacjentów z najgorszymi rokowaniami co do przeżycia i jakości życia.

Zgodnie z zaleceniami ekspertów trombektomię mechaniczną należy wykonywać w specjalnych ośrodkach - kompleksowych centrach leczenia udarów. Ośrodki te powinny zapewniać pacjentom z ciężkimi postaciami chorób naczyniowo-mózgowych specjalistyczną opiekę na wielu poziomach. W tym celu wymagany jest wykwalifikowany, wielodyscyplinarny, doświadczony personel medyczny, wykonujący nowoczesne zabiegi chirurgii naczyniowej, z wykorzystaniem wysoce specjalistycznego sprzętu diagnostycznego. Kompleksowe centra leczenia udarów powinny też zapewniać pacjentom całodobową opiekę oraz posiadać oddział intensywnej opieki medycznej.

Najważniejsze ustalenia kontroli

W latach 2017-2018 Minister Zdrowia planował wpisać procedurę trombektomii mechanicznej do katalogu świadczeń gwarantowanych, jednak ostatecznie zdecydował, iż w pierwszej kolejności konieczne jest przetestowanie w podmiotach leczniczych modelu organizacji leczenia dzięki tej metody w ramach programu pilotażowego.

W związku z powyższym 11 października 2018 r. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego dotyczącego zabiegu trombektomii mechanicznej. Rozporządzenie określało warunki organizacyjne dla podmiotów, które miały wykonywać takie zabiegi, w tym także dotyczące składu i kwalifikacji personelu medycznego.

Celem pilotażu była ocena skuteczności trombektomii mechanicznej w praktyce oraz wypracowanie optymalnego modelu organizacji leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego dzięki tej metody. Program miał być zrealizowany przez siedem podmiotów leczniczych w ciągu dwóch lat, od 1 grudnia 2018 r. do 30 listopada 2020 r.

W trakcie realizacji programu Minister trzykrotnie zdecydował o jego przedłużeniu: do 31 grudnia 2022 r., następnie do 31 grudnia 2023 r. i 30 czerwca 2024 r. Jednocześnie, w ciągu pięciu lat trwania pilotażu, szef resortu zdrowia zwiększył liczbę realizatorów z siedmiu do 29, a koszt programu wzrósł z planowanych 85,3 mln zł do 371,7 mln zł (o ok. 336%).

W trzecim i czwartym roku realizacji programu (tj. w okresie od grudnia 2020 r. do grudnia 2022 r.) przeprowadzono odpowiednio 3108 i 3540 zabiegów. Tym samym osiągnięto roczną liczbę zabiegów, które zaplanowano do realizacji w ramach programu.

Zgodnie z wyjaśnieniami Ministra wydłużenie programu i dodanie kolejnych realizatorów miało zwiększyć jego zasięg i zapewnić równy dostęp do świadczeń w całym kraju. Natomiast w ocenie NIK kontynuowanie programu (pomimo osiągnięcia jego celów) oznaczało w rzeczywistości odsunięcie w czasie decyzji o włączeniu zabiegu trombektomii mechanicznej do katalogu świadczeń gwarantowanych i w konsekwencji ograniczyło powszechny dostęp pacjentów do tej metody leczenia. Według szacunków Prezesa NFZ dodanie zabiegu trombektomii mechanicznej do koszyka świadczeń gwarantowanych – czyli wykonywanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego – sprawi, iż dwa razy więcej pacjentów będzie mogło skorzystać z tej procedury.

Kontrola wykazała, iż Minister nie prowadził wystarczających analiz pod kątem spełniania przez podmioty lecznicze określonych wymagań dotyczących udziału w programie. W efekcie do jego realizacji wyznaczono pięć podmiotów (tj. 25% z wszystkich podmiotów ujętych w tym wykazie na koniec 2020 r.), które nie spełniały odpowiednich warunków udzielania świadczeń. Część podmiotów wskazanych przez Ministra spełniła te wymagania dopiero po 2-3 latach od wyznaczenia ich na realizatorów, z częścią NFZ nie zawarł umów aż do zakończenia kontroli NIK. Ostatecznie do osiągnięcia planowanej liczby zabiegów w programie przyczyniło się tylko 17 z 27 podmiotów (tj. 63%), wyznaczonych do jego realizacji do końca 2022 r.

Minister Zdrowia nie traktował równo podmiotów leczniczych wyznaczonych do realizacji programu oraz ubiegających się o umieszczenie w wykazie jego realizatorów. Np. o wpis do tego wykazu bezskutecznie ubiegały się niektóre podmioty, w tym deklarujące doświadczenie w wykonywaniu zabiegów trombektomii mechanicznej oraz spełniające wymogi dotyczące m.in. personelu i całodobowego udzielania świadczeń. Takiego doświadczenia nie miał natomiast ośrodek z woj. opolskiego, z którym - za zgodą Ministra Zdrowia - oddział wojewódzki NFZ podpisał umowę o realizację programu.

Brak działań Ministra wobec jednego realizatora

W czasie trwania programu Minister otrzymał z NFZ informację, iż w trzech podmiotach leczniczych odnotowano wysoką śmiertelność pacjentów kierowanych na zabiegi trombektomii mechanicznej. W dwóch z trzech przypadków Minister zlecił konsultantom wojewódzkim w dziedzinie neurologii przeprowadzenie oceny postępowania medycznego z pacjentami u tych realizatorów. Kontrola przeprowadzona przez konsultantów wykazała, iż na śmiertelność wpływ miały różne czynniki:

w przypadku województwa łódzkiego: obciążenie pacjentów licznymi czynnikami chorobowymi, wiek pacjentów oraz opóźnienia przedszpitalne (czas zgłoszenia chorego do dyspozytora ratownictwa medycznego, transport z lokalnych oddziałów udarowych);
w przypadku województwa kujawsko-pomorskiego: ciężki stan neurologiczny pacjentów kierowanych do ośrodka zbyt późno.

Natomiast jeżeli chodzi o realizatora z woj. opolskiego Minister nie zlecił konsultantom oceny postępowania medycznego, mimo iż NFZ zawarł taki wniosek w swoim raporcie z oceny wskaźników realizacji programu. Minister nie wyjaśnił kontrolerom Izby, dlaczego tak postąpił, natomiast poinformował, iż przyczyny wysokiej śmiertelności zostaną zbadane w ramach prac związanych z ewaluacją programu pilotażowego. Zdaniem NIK w każdej z takich sytuacji konieczne jest ustalenie przyczyn wysokiej śmiertelności oraz podjęcie działań naprawczych, w tym ewentualnej decyzji o wykluczeniu danego realizatora z programu.

Narodowy Fundusz Zdrowia

NFZ niezwłocznie wdrożył program, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Zagwarantował także finansowanie świadczeń, w tym wykonanych ponad wartości umów o realizację programu zawartych z podmiotami leczniczymi.

W październiku 2019 r. szef resortu zdrowia zgodził się, aby lekarze dyżurowali poza lokalizacją podmiotu leczniczego w opcji „pod telefonem”. Był jednak jeden warunek: czas przyjazdu lekarza wykonującego zabieg do tej placówki nie mógł przekroczyć 45 minut od czasu przyjęcia chorego do szpitala. Minister zobowiązał także OW NFZ do monitorowania dyżurów realizowanych w tej formie oraz raportowania opóźnień lub braku realizacji tych obowiązków. Do Ministra nie wpłynęły żadne raporty o naruszeniach po stronie realizatorów w tym zakresie. Jednak, jak wykazała kontrola NIK, nie wszystkie oddziały wojewódzkie rzetelnie sprawowały monitoring w tym obszarze. Np. opolski OW NFZ nie poinformował realizatora o warunkach wykonywania dyżurów „pod telefonem” i nie podjął działań zmierzających do uzyskania informacji o dostępności specjalistów w tej formie. Kontrolerzy NIK ustalili, iż u realizatora z tego województwa wystąpiły przypadki opóźnionego przybycia dyżurnego operatora do szpitala (z uwagi na m.in. utrudnienia drogowe i złe warunki atmosferyczne). Z kolei w śląskim OW NFZ obowiązek monitorowania wykonywania tych świadczeń objął tylko jednego z czterech realizatorów, a pozostałych trzech realizatorów programu z tego województwa nie objęto monitoringiem.

Jeden z realizatorów (Szpital w Opolu), ze względu na ograniczoną liczbę pracowników spełniających konieczne warunki, zawarł umowy z lekarzem i pielęgniarką, których czas dojazdu do szpitala w ramach ustalanych dyżurów „pod telefonem” przekraczał 45 minut. Było to niezgodne z warunkami określonymi przez Ministra Zdrowia.

Ośrodki lecznicze

Realizatorzy programu do 30 czerwca 2023 r. wykonali prawie 12,5 tys. zabiegów trombektomii mechanicznej.

Tylko dwa z sześciu podmiotów leczniczych objętych kontrolą NIK prawidłowo realizowały wszystkie obowiązki określone w programie. Nieprawidłowości w pozostałych podmiotach leczniczych dotyczyły braku gotowości pełnego składu zespołu kwalifikującego do zabiegu bądź składu zespołu do przeprowadzenia zabiegów. Połowa objętych kontrolą realizatorów (3 z 6) nie zapewniła obecności wymaganego personelu pielęgniarskiego w przypadku części zabiegów.

Wnioski

Mając na uwadze ustalenia kontroli NIK wystosowała następujące wnioski:

Do Ministra Zdrowia o:

przeanalizowanie zasadności kontynuowania programu i ewentualne podjęcie decyzji o objęciu trombektomii mechanicznej zakresem świadczeń gwarantowanych;
niezwłoczne kierowanie do konsultantów wojewódzkich wniosków o dokonanie oceny postępowania medycznego po uzyskaniu informacji o wysokiej śmiertelności pacjentów u danego realizatora programu;
traktowanie programów pilotażowych jako programów testowych, które mają umożliwiać stosunkowo szybką ocenę efektów uzyskiwanych w małej skali;
zagwarantowanie wyboru na realizatorów programów pilotażowych wyłącznie ośrodków leczniczych spełniających wymagania udziału w danym programie.

Do Prezesa NFZ o:

zapewnienie bieżącej weryfikacji przestrzegania przez realizatorów warunków wynikających z umów o realizację programów pilotażowych.

26 czerwca 2024 r., czyli prawie 8 miesięcy po zakończeniu kontroli NIK, Minister Zdrowia wydał rozporządzenie zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w którym zabieg trombektomii mechanicznej dodano do wykazu świadczeń gwarantowanych.

-->

Idź do oryginalnego materiału