Zmiany dla pacjentów z wczesnym zapaleniem stawów

Aktualny stan prawny

Program pilotażowy KOWZS został wprowadzony rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 15.9.2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcą z wczesnym zapaleniem stawów (Dz.U. z 2023 r. poz. 2212). Rozporządzenie weszło w życie 31.10.2023 r.

Celem programu jest:

1. ocena organizacji, jakości i efektywności opieki KOWZS;
2. opracowanie krajowych wytycznych postępowania medycznego wraz ze standardami prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej w zakresie opieki nad pacjentami z wczesnym zapaleniem stawów (dalej: WZS).

Program podzielono na następujące etapy:

1. etap organizacji – 12 miesięcy do dnia wejścia w życie (tj. do 31.10.2024 r.), obejmujący przygotowanie przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie – lidera KOWZS i zatwierdzenie przez ministra adekwatnego do spraw zdrowia wytycznych postępowania w programie pilotażowym KOWZS, podpisanie przez NFZ umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z ośrodkami WZS i liderem KOWZS oraz umowy na realizację zadań z w zakresie programu pilotażowego KOWZS, podpisanie umowy na dotację z Ministrem Zdrowia;
2. etap realizacji – 26 miesięcy od dnia zakończenia etapu organizacji, obejmujący realizację świadczeń w ramach programu, bieżącą ocenę i weryfikację prowadzenia opieki KOWZS, bieżącą ocenę poprawności wdrożenia i funkcjonowania wytycznych postępowania w programie pilotażowym KOWZS;
3. etap ewaluacji – 7 miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji, obejmujący m.in. działania analityczne oraz ewaluacyjne w ramach programu pilotażowego KOWZS, przygotowanie sprawozdań, raportów, krajowych wytycznych.

Aktualnie został zrealizowany pierwszy z etapów, tj. etap organizacji trwający ostatnie 12 miesięcy, począwszy od listopada 2023 r.

Natomiast dla pacjenta program oznacza dwa moduły:

1. moduł diagnostyczny;
2. moduł kompleksowej opieki.

W module diagnostycznym, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pacjent powyżej 18 roku życia z konkretnym rozpoznaniem wg ICD-10 (np. łuszczyca stawowa, dna moczanowa, zapalenie mięśni), u którego wystąpiły objawy WZS, byłyby diagnozowany przez lekarza reumatologa. Podczas pierwszej porady kwalifikującej do programu pilotażowego KOWZS w ramach modułu 1. pacjent otrzymuje Kartę Świadczeniobiorcy z Zapalnymi Chorobami Reumatycznymi. Natomiast w trakcie drugiej porady w ramach modułu 1. pacjent otrzymuje Indywidualny Plan Opieki WZS, czyli ,,IPO WZS”.

Moduł kompleksowej opieki obejmował według założeń 4 porady reumatologiczne i 2 porady lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, rehabilitację medyczną według indywidualnego programu rehabilitacji psychoruchowej oraz wizyty specjalistyczne w zależności od potrzeb pacjentów.

Niezakwalifikowanie lub wykluczenie z programu KOWZS dotyczy pacjentów, u których:

1. występuje przeciwskazanie do terapii chorób zapalnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną,
2. w trakcie realizacji programu pilotażowego KOWZS nastąpiła zmiana rozpoznania klinicznego, która nie mieści się w założonej kwalifikacji.

Potrzeba zmian

Projektodawcy zwrócili uwagę na następujące problemy wymagające zmian:

1. brak precyzyjnego określenia jednostek chorobowych, dla których mają zostać opracowane krajowe wytycznych postępowania diagnostyczno-leczniczego, co może przełożyć się na brak spójności założeń programu pilotażowego, które dotyczą jedynie wybranych schorzeń reumatologicznych w opiece WZS, a nie wszystkich rozpoznań chorobowych w dziedzinie reumatologii;
2. dopuszczanie możliwość rozliczenia zrealizowanych do tej pory świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniobiorców, którzy nie mogą uczestniczyć w pilotażu ze względów medycznych, ale nie przewiduje się możliwości przerwania opieki WZS w przypadku rezygnacji świadczeniobiorcy z udziału w programie pilotażowym KOWZS;
3. rozbieżności interpretacyjne w sposobie naliczania współczynnika korygującego naliczanego do porady bilansowej;
4. brak możliwości przekazywania danych medycznych dotyczących udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, w tym procesu leczenia bezpośrednio przez NFZ, na podstawie zgody uczestnika, ośrodkom WZS;
5. brak zadania dla ośrodków WZS związanego z przekazywaniem danych do Bazy Zapalnych Chorób Reumatycznych;
6. określenie liczby porad udzielanych przez lekarza specjalistę w dziedzinie rehabilitacji medycznej w ramach modelu organizacyjnego KOWZS;
7. brak dostępności do wskazanych porad specjalistycznych w ośrodkach WZS;
8. brak w modelu organizacyjnym programu pilotażowego KOWZS możliwości realizacji świadczeń diagnostycznych w trybie hospitalizacji jednego dnia;
9. brak zapewnienia, w przypadkach tego wymagających, dodatkowych porad reumatologicznych;
10. katalog badań laboratoryjnych obowiązujący w programie pilotażowym KOWZS nie wyczerpuje w całości możliwości diagnostycznych dla świadczeniobiorców z podejrzeniem jednostek chorobowych wymienionych kodami ICD w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 15.9.2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcą z wczesnym zapaleniem stawów (Dz.U. z 2023 r. poz. 2212).

Kierunek zmian

Wobec rozbieżności i wątpliwości projektodawcy uwzględnili wprowadzenie następujących zmian w obecnym brzmieniu przepisów:

1. możliwość rozliczenia zrealizowanych świadczeń wynikających z IPO WZS choćby w przypadku rezygnacji przez pacjenta z udziału w programie (obecnie rozliczenie było możliwe jedynie w przypadku przerwania opieki WZS ze względów medycznych, co byłoby niekorzystne finansowo dla świadczeniodawców);
2. doprecyzowanie celów programu pilotażowego KOWZS poprzez dodanie odpowiednich rozpoznań chorobowych według obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3. rozszerzenie katalogu badań laboratoryjnych (z 71 do 89 badań) możliwych do wykonania w ramach WZS, a dzięki temu – precyzyjne rozpoznanie choroby we wczesnym etapie;
4. doprecyzowanie sposobu naliczania współczynnika korygującego naliczanego do porady bilansowej;
5. zobowiązanie ośrodków WZS do przekazywania danych do Bazy Zapalnych Chorób Reumatycznych, co skoordynuje proces diagnostyczno-leczniczy w ramach programu pilotażowego KOWZS;
6. doprecyzowanie liczby porad udzielanych przez lekarza specjalistę w dziedzinie rehabilitacji medycznej w ramach programu pilotażowego KOWZS;
7. wprowadzenie przepisów umożliwiających Liderowi KOWZS oraz ośrodkom WZS uzyskanie od Narodowego Funduszu Zdrowia danych medycznych dotyczących udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej pod warunkiem wyrażenia zgody przez świadczeniobiorcę – dzięki temu możliwa będzie pełna koordynacja leczenia świadczeniobiorcy uczestniczącego w programie w zakresie określonym w programie;
8. możliwość wykonywania w 1. module w ramach pierwszej porady świadczenia w postaci hospitalizacji w trybie 1 dnia, a tym samym zwiększenie dostępności do diagnostyki we wszystkich możliwych trybach w zależności od wskazań medycznych;
9. alternatywne sposoby spełnienia warunku lokalizacji porad specjalistycznych;
10. dodanie w modelu organizacyjnym kolejnych porad w zależności od potrzeb świadczeniobiorcy, czego efektem będzie zwiększenie dla świadczeniobiorców dostępności do leczenia w przypadkach tego wymagających.

Zmiany mają nie mieć wpływu na wzrost kosztów realizacji programu pilotażowego, a jedynie umożliwić skorzystanie z pełniejszej diagnostyki przez wybór alternatywnych badań, w zależności od wskazań medycznych.

Etap legislacyjny

Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15.9.2023 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki nad świadczeniobiorcą z wczesnym zapaleniem stawów (Dz.U. z 2023 r. poz. 2212) dostępny jest w wykazie prac legislacyjnych Ministra Zdrowia, numer MZ 1713.