Odmowa zwrotu kosztów leczenia w innym państwie członkowskim

Stan faktyczny

W dniu 8.3.2018 r. u AF, mającego miejsce zamieszkania w Rumunii i ubezpieczonego w rumuńskim publicznym systemie ubezpieczenia zdrowotnego, zdiagnozowano raka. Z powodów medycznych jego leczenie wymagało użycia robota chirurgicznego. AF został poinformowany, iż taki robot znajduje się w rumuńskim szpitalu, ale wówczas nie działał, oraz iż istnieje możliwość przeprowadzenia takiego zabiegu w rumuńskiej prywatnej klinice za kwotę ok. 13 000 euro. Za tę samą kwotę AF postanowił poddać się operacji w klinice w RFN, zajmującej się wyłącznie tą chorobą.

Na początku kwietnia 2018 r. AF zwrócił się do rumuńskiej kasy ubezpieczenia zdrowotnego (dalej: RKUZ) o wydanie mu formularza E‑112, w celu uzyskania zgody na wyjazd na terytorium innego państwa członkowskiego, aby poddać się tam leczeniu. RKUZ odmówiła zarejestrowania tego wniosku.

W związku z rezygnacją przez innego pacjenta z terminu zabiegu AF dokonał płatności w celu zarezerwowania go. AF ponowił następnie wniosek do RKUZ o wydanie formularza E‑112, który został odrzucony. Po operacji, AF zwrócił się do RKUZ o zwrot kwoty 13 069 euro, odpowiadającej kosztom usług opieki zdrowotnej, z których skorzystał w RFN. RKUZ odmówił zwrotu kosztów, uzasadniając to tym, iż przed wyjazdem AF powinien uzyskać formularz E‑112, a w celu uzyskania zwrotu kosztów powinien postępować zgodnie z przepisami.

Stanowisko TS

Zwrot kosztów

Z art. 7 ust. 7 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.3.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L z 2011 r. Nr 88, s. 45) wynika, iż państwo członkowskie ubezpieczenia może, z zastrzeżeniem ograniczeń określonych w tym przepisie, nałożyć na osobę ubezpieczoną, która dochodzi zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, wymóg spełnienia takich samych warunków, kryteriów przysługiwania uprawnień oraz wymagań prawno-administracyjnych, co w sytuacji, gdyby takie świadczenia zdrowotne były świadczone na jego terytorium. W myśl tego przepisu kryteria przysługiwania uprawnień i wymogi prawno‑administracyjne nie mogą być dyskryminacyjne ani nie mogą stanowić przeszkody dla swobody przepływu usług zagwarantowanej w art. 56 TFUE, o ile taka przeszkoda nie jest obiektywnie uzasadniona wymogami planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącymi woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

Z orzecznictwa TS jednoznacznie wynikał, iż art. 56 TFUE stoi na przeszkodzie stosowaniu wszelkich przepisów krajowych, które świadczenie usług między państwami członkowskimi czynią trudniejszym niż świadczenie usług wyłącznie wewnątrz jednego państwa członkowskiego, oraz iż ograniczeniami swobody świadczenia usług są środki krajowe, które zakazują korzystania z tej swobody, utrudniają świadczenie usług lub zmniejszają jego atrakcyjność (wyrok TS z 26.9.2024 r., Nord Vest Pro Sani Pro, C-387/22, Legalis, pkt 39, 40). Trybunał uznał, iż wymagając od osoby ubezpieczonej w rumuńskim systemie zabezpieczenia społecznego, w celu uzyskania przez nią zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim, poddania się badaniu lekarskiemu przeprowadzonemu przez lekarza świadczącego usługi zdrowotne w ramach rumuńskiego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskania od tego lekarza, po zakończeniu tego badania, dokumentu zezwalającego na hospitalizację – przepisy rumuńskie ustanawiają warunek mogący zniechęcać do korzystania z transgranicznych usług opieki zdrowotnej. Zatem te przepisy stanowią przeszkodę dla swobody świadczeniu usług (art. 56 TFUE).

W niniejszej sprawie cel realizowany przez rumuńskie uregulowania polega na zapewnieniu równowagi finansowej krajowego systemu zabezpieczenia społecznego. Trybunał stwierdził, iż choćby jeżeli nie można wykluczyć, iż faktycznie pozwala to na kontrolowanie kosztów i uniknięcie, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa środków finansowych wynikających w szczególności z niepotrzebnej hospitalizacji, która byłaby zalecona przez lekarzy, którzy nie świadczą usług opieki zdrowotnej w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia i którzy jako tacy nie są ograniczeni koniecznością kontroli wydatków publicznych – to taki warunek nie wydaje się zgodny z zasadą proporcjonalności. Zdaniem TS rumuński ustawodawca mógł bowiem przewidzieć mniej restrykcyjne środki, takie jak ustanowienie procedury uznawania zaświadczeń lub równoważnych opinii lekarskich, połączonej z kontrolą dopuszczalności diagnozy i proponowanego leczenia.

Trybunał orzekł, iż art. 7 ust. 7 dyrektywy 2011/24/UE w zw. z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, iż stoi on na przeszkodzie uregulowaniom krajowym, które uzależniają zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej poniesionych przez osobę ubezpieczoną w państwie członkowskim ubezpieczenia od badania lekarskiego przeprowadzonego przez lekarza świadczącego usługi zdrowotne w ramach publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego tego państwa i wydania przez tego lekarza dokumentu zezwalającego na hospitalizację tej osoby.

Wysokość zwrotu kosztów

Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z 29.4.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz. UE L z 2004 r. Nr 166, s. 1), o ile ten przepis nie stanowi inaczej, osoba ubezpieczona udająca się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu powinna ubiegać się o zezwolenie adekwatnej instytucji. Na podstawie z art. 20 ust. 2 zd. 2 rozporządzenia Nr 883/2004/WE to zezwolenie musi zostać wydane przez adekwatną instytucję, o ile spełnione są dwie przesłanki w nim wymienione.

Trybunał orzekł, iż art. 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia Nr 883/2004/WE w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, iż nie stoi on na przeszkodzie uregulowaniom krajowym, zgodnie z którymi w przypadku gdy osobie ubezpieczonej odmówiono, w uzasadniony sposób, wcześniejszej zgody wymaganej w celu skorzystania z określonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej, kwota zwrotu kosztów tej opieki zapewniana przez państwo członkowskie ubezpieczenia jest ograniczona do kwoty przewidzianej w systemie ubezpieczenia zdrowotnego tego państwa, wskutek zastosowania w tym celu metody obliczania, która znacząco ogranicza kwotę tego zwrotu w stosunku do kosztów faktycznie poniesionych przez tę osobę w państwie członkowskim, w którym tej opieki zdrowotnej udzielono, pod warunkiem iż mechanizm obliczania wspomnianej kwoty opiera się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i przejrzystych kryteriach.

Jeżeli jednak ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w placówce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym osoba ta nie mogła wystąpić o udzielenie takiej zgody lub nie mogła czekać na decyzję adekwatnej instytucji w przedmiocie złożonego wniosku o udzielenie zgody, jest ona uprawniona do uzyskania zwrotu od instytucji adekwatnej kwoty odpowiadającej kwocie, która normalnie zostałaby zrefundowana przez tę instytucję, gdyby ta osoba uzyskała taką zgodę.

Komentarz