Pogarszająca się dostępność świadczeń AOS dla dzieci

W latach 2021-2024 pogorszyła się dostępność świadczeń zdrowotnych dla dzieci w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, finansowanej ze środków publicznych. W większości poradni AOS wzrósł zarówno średni czas oczekiwania, jak i liczba młodych pacjentów oczekujących na wizytę. Ministerstwo Zdrowia nie zrobiło nic, aby zapewnić dostęp do lekarzy specjalistów na terenach, na których nie było ich wcale. Z kolei dyrektorzy OW NFZ, zamiast rozpisywać nowe konkursy, wielokrotnie aneksowali stare umowy zawarte z dotychczasowymi świadczeniodawcami. Taka praktyka nie przyczyniła się do poprawy dostępności świadczeń AOS dla dzieci.

Choroby cywilizacyjne, takie jak otyłość, cukrzyca czy nowotwory najczęściej mają swój początek w dzieciństwie. W ich rozpoznawaniu i leczeniu istotną rolę, obok podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), powinna odgrywać ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) dla dzieci. Jej rola pozostało większa w ostatnich latach, od czasu pandemii COVID-19, kiedy to odnotowuje się pogorszenie stanu zdrowia Polaków, w tym dzieci. Jak pokazują wyniki ogólnopolskich badań przeprowadzonych w 2021 r., odsetek ośmiolatków, u których występuje nadwaga lub otyłość przekroczył 35%. Pogorszyły się też wskaźniki dotyczące zdrowia psychicznego uczniów.

Tymczasem w latach 2021-2024 dostępność świadczeń w ramach AOS dla dzieci spadła, mimo zniesienia limitów na udzielanie świadczeń w tym obszarze od lipca 2021 r. Pogorszenie dostępności świadczeń dotyczyło zarówno pacjentów skierowanych jako przypadki stabilne, jak i pilne.

Od momentu wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w 1999 r. NIK nie przeprowadziła oddzielnej kontroli dotyczącej AOS dla dzieci. Zagadnienia związane z tą tematyką były kontrolowane sporadycznie i wycinkowo, np. w ramach kontroli pn. Dostępność profilaktyki i leczenia dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami metabolicznymi wynikającymi z otyłości i chorób cywilizacyjnych. Poza tym niniejszą kontrolę planową poprzedziła kontrola rozpoznawcza pn. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna dla dzieci przeprowadzoną w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ oraz Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa Praga-Północ (dalej SZPZLO), której wyniki wykorzystano w informacji o wynikach kontroli.

Coraz dłuższy czas oczekiwania na wizytę

Kontrolerzy NIK wzięli pod lupę dwa wskaźniki obrazujące poziom dostępności świadczeń w poszczególnych zakresach AOS dla dzieci na terenie kraju: medianę średniego czasu oczekiwania i liczbę osób oczekujących na świadczenia. Analiza dotyczyła 36 rodzajów poradni w okresie od grudnia 2020 r. do czerwca 2024 r.

Mediana średniego rzeczywistego czasu oczekiwania na świadczenie w tym okresie, dla przypadków stabilnych, wzrosła na terenie kraju dla 32 analizowanych rodzajów poradni, a zmniejszyła się dla czterech. Największy wzrost mediany dla przypadków stabilnych dotyczył poradni genetycznej dla dzieci: o 223 dni (z 188 do 411). Natomiast jeżeli chodzi o przypadki pilne, mediana średniego rzeczywistego czasu oczekiwania na świadczenie wzrosła dla tego rodzaju poradni o 154 dni (z 67 do 221).

NIK zwraca uwagę, iż wydłużony czas oczekiwania jest najbardziej dotkliwy dla pacjentów zakwalifikowanych jako przypadki pilne, gdzie sytuacja jest dynamiczna, a czas odgrywa kluczową rolę w procesie powrotu pacjenta do zdrowia. Obowiązujące regulacje prawne nie określają maksymalnego czasu oczekiwania na świadczenia na podstawie skierowania z adnotacją pilne. W praktyce „pilność” skierowań zależy wyłącznie od uznania lekarza kierującego POZ, który nie jest specjalistą w danej dziedzinie. W efekcie jako pilny często kwalifikuje się pacjentów, których stan zdrowia tego nie wymaga, a to powoduje wydłużanie kolejek dla osób rzeczywiście potrzebujących szybkiej pomocy. W ocenie Izby dobrym rozwiązaniem byłoby opracowanie klinicznych wskaźników dla przypadków pilnych oraz wprowadzenie maksymalnych czasów oczekiwania na wizytę, dla pacjentów skierowanych jako przypadki pilne. Taka praktyka mogłaby pomóc zwiększyć dostępność świadczeń dla osób potrzebujących porady w trybie pilnym.

Coraz dłuższe kolejki

W latach 2021-2024, w przypadku 33 rodzajów poradni, wzrosła liczba młodych pacjentów w stanie stabilnym oczekujących na wizytę. Spadek liczby oczekujących dotyczył zaledwie trzech rodzajów poradni. Największy wzrost liczby oczekujących, dla przypadków stabilnych, dotyczył: poradni alergologicznej dla dzieci - o 31 916 pacjentów (z 11 871 do 43 787) oraz poradni okulistycznej dla dzieci: o 19 263 pacjentów (z 16 067 do 35 330).

Dla przypadków pilnych liczba osób oczekujących w badanym okresie wzrosła dla 34 rodzajów poradni, a spadków nie odnotowano. W kategorii „przypadki pilne” najbardziej wydłużyły się kolejki do poradni neurologicznej dla dzieci: o 8 307 pacjentów (z 1 430 do 9 737) oraz poradni alergologicznej dla dzieci: o 4 768 pacjentów (z 339 do 5 107).

Różnice w dostępności świadczeń

Pomiędzy województwami występowały znaczne różnice w dostępności świadczeń AOS dla dzieci. W połowie 2024 r. np. dla poradni okulistycznych dla dzieci dla przypadków stabilnych mediana wynosiła od 36 dni dla województwa lubelskiego do 400 dni dla województwa pomorskiego. W odniesieniu do przypadków pilnych w województwie lubelskim nie wykazano czasu oczekiwania na przyjęcie do tego rodzaju poradni, a w woj. pomorskim mediana wynosiła 127 dni. Różnice w dostępności AOS dotyczyły województw, na których terenie znajdowały się podmioty objęte kontrolą NIK. Największe odległości (np. w woj. lubelskim dochodzące do 150 km) pacjenci musieli przebyć w przypadku konieczności uzyskania świadczeń w tych zakresach, dla których NFZ zawarł tylko jedną umowę z jednym świadczeniodawcą na terenie całego województwa. Fundusz nie zapewnił bieżącego monitorowania zabezpieczenia dostępu do świadczeń na poszczególnych obszarach, obejmujących m.in. odległości, które pacjenci muszą przebyć do miejsca udzielana świadczenia.

Brak rozwiązań wspierających rozwój podmiotów leczniczych

W kontrolowanym okresie nie wprowadzono rozwiązań wspierających rozwój podmiotów leczniczych zainteresowanych zawarciem umowy z NFZ na terenach, na których pacjenci nie mieli dostępu do świadczeń. Najwyższa Izba Kontroli już w 2019 r., w Raporcie „System ochrony zdrowia w Polsce. Stan obecny i pożądane kierunki zmian” zwróciła się do Ministra Zdrowia o wdrożenie systemu zachęt sprzyjających powstawaniu podmiotów leczniczych na terenach, na których nie zabezpieczono świadczeń dla pacjentów.

W grudniu 2021 r. Rada Ministrów przyjęła uchwałę „Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027 z perspektywą do 2030 r.”, w której wskazała m.in., iż jednym z mechanizmów likwidowania tzw. białych plam i niedoborów dostępności powinien być system zachęt do relokacji dla kadr medycznych. Jednym z rozwiązań proponowanych w tym dokumencie miały być mechanizmy preferencyjnego finansowania rozwoju podmiotów leczniczych, w szczególności przychodni POZ/AOS, na obszarach o ograniczonej dostępności świadczeń.

W listopadzie 2024 r. podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia wystosował pismo do NIK, w którym wyraził zdanie, iż w obecnym stanie prawnym niemożliwe jest wprowadzenie systemu zachęt dla rozwoju podmiotów leczniczych na terenach, gdzie dostępność świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych jest ograniczona. NIK podziela tę opinię, a jednocześnie wyraża pogląd, iż - po wcześniejszym przeprowadzeniu odpowiedniego pilotażu - zaprojektowanie i wdrożenie takiego rozwiązania jest uzasadnione.

Aneksowanie umów zamiast nowych konkursów

Kontrolowane oddziały wojewódzkie NFZ prawidłowo zorganizowały i przeprowadziły zbadane postępowania konkursowe na udzielanie świadczeń AOS dla dzieci. Proces ten poprzedzono analizą potrzeb, prowadzono też skuteczne negocjacje cen jednostkowych świadczeń w celu optymalizacji kosztów.

Oddziały wojewódzkie NFZ, aby zapewnić dostęp do świadczeń, najczęściej aneksowały dotychczasowe umowy podpisane ze świadczeniodawcami, rzadziej natomiast organizowały postępowania konkursowe. Takie postępowanie nie było niezgodne z obowiązującym prawem, bowiem w tym celu wykorzystywano przepisy szczególne. Jednak w niektórych oddziałach działania te były stosowane regularnie, co stało w sprzeczności z generalną zasadą określoną w ustawie o świadczeniach.

W ocenie NIK wielokrotne przedłużanie umów, bez sprawdzania potencjału świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym, może ostatecznie skutkować pogorszeniem jakości i dostępności świadczeń, a więc może być niekorzystne dla pacjentów. Jak pokazała kontrola NIK, taka praktyka nie sprzyjała również pozyskiwaniu nowych świadczeniodawców, co byłoby możliwe dzięki organizowaniu większej liczby konkursów. Pokazują to m.in. wyniki kontroli NIK w Wielkopolskim OW NFZ.

Nieprawidłowości po stronie świadczeniodawców

Kontrolowani świadczeniodawcy spełniali warunki realizacji świadczeń dotyczące liczby i kwalifikacji personelu medycznego oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną.

W przypadku 44% z nich stwierdzono jednak przypadki rozbieżności pomiędzy rzeczywistym czasem udzielania świadczeń, a czasem określonym w harmonogramach stanowiących załączniki do umów z NFZ. Nie udzielano świadczeń w niektórych dniach lub godzinach wskazanych w tych harmonogramach, co dodatkowo ograniczało dostępność świadczonych usług.

Harmonogramy przyjęć w prawie 90% podmiotów objętych kontrolą NIK nie zawsze zawierały wszystkie wymagane informacje. W przypadku ⅓ kontrolowanych świadczeniodawców dokumentacja medyczna i systemy do jej przetwarzania były źle zabezpieczone. Natomiast warunki przechowywania papierowej dokumentacji medycznej nie zawsze zabezpieczały ją przed uszkodzeniem, zniszczeniem czy utratą.

Ponad połowa świadczeniodawców (56%) nie zapewniła pacjentom w miejscach ogólnodostępnych pełnego dostępu do wszystkich, wymaganych przepisami prawa, informacji. Braki te dotyczyły m.in. zasad potwierdzania prawa do świadczeń, godzin i miejsc udzielania świadczeń czy zasad zapisów na konsultacje.

Żaden z kontrolowanych świadczeniodawców nie prowadził dokumentacji medycznej w sposób w pełni zgodny z obowiązującymi przepisami. Zdarzało się, iż historie zdrowia i choroby nie zawierały niektórych niezbędnych wpisów.

W przypadku 33% kontrolowanych świadczeniodawców niektóre obowiązki informacyjne wobec NFZ były realizowane z opóźnieniem albo wcale. Dotyczyło to np. informacji o zmianach w składzie personelu medycznego. Ponadto skontrolowane podmioty nie zawsze zgłaszały planowane przerwy w działalności poradni udzielających świadczeń AOS dla dzieci.

Słaba kooperacja między POZ a AOS

We wszystkich kontrolowanych podmiotach stwierdzono przypadki niewystarczającej współpracy pomiędzy lekarzami POZ kierującymi pacjentów do AOS a lekarzami udzielającymi takich świadczeń. Pacjentom, przed skierowaniem ich do leczenia w AOS, nie wykonywano odpowiednich badań w ramach POZ, co opóźniało ich diagnostykę i leczenie. Natomiast lekarze udzielający świadczeń AOS dla dzieci nie zawsze przekazywali wymagane informacje o pacjentach lekarzom kierującym ich do AOS, nie zawsze też dokumentowali ich przekazanie. Takie zaniechania stanowiły naruszenie obowiązujących przepisów.

NIK zwraca uwagę, iż sporządzenie i przekazanie lekarzowi kierującemu informacji o diagnozie i przebiegu leczenia pacjenta ma zapewnić ciągłość i odpowiednią jakość opieki zdrowotnej. Chodzi przede wszystkim o lepszą ocenę stanu zdrowia pacjenta oraz podejmowanie trafniejszych decyzji co do dalszego postępowania.

Zagrożenia dla AOS

W ocenie NIK dostęp do świadczeń AOS dla dzieci w przyszłości może się pogarszać. Jednym z powodów są niewystarczające działania profilaktyczne ukierunkowane na poprawę ogólnego stanu zdrowia dzieci i młodzieży. Rada Ministrów planowała przyjęcie międzyresortowej strategii takich działań na trzeci kwartał 2023 r., jednak decyzją Ministra Zdrowia, z dnia 6 października 2023 r., prace nad strategią zostały wstrzymane.

Zagrożeniem dla prawidłowego funkcjonowania AOS mogą być również niewystarczające zasoby kadrowe systemu ochrony zdrowia i starzenie się personelu udzielającego świadczeń AOS dla dzieci. W niektórych kontrolowanych poradniach, w poszczególnych zakresach świadczeń, średni wiek lekarzy, a niekiedy także pielęgniarek, przekraczał 60, a choćby 70 lat.

Najwyższa Izba Kontroli stoi na stanowisku, iż proces budowania skutecznego systemu ochrony zdrowia dzieci i młodzieży, oprócz współdziałania różnych resortów, powinien uwzględniać samorządy, organizacje pozarządowe, udział przedstawicieli nauki, a przede wszystkim rodziców. Nieskuteczna koordynacja działań profilaktycznych ukierunkowanych na poprawę ogólnego stanu zdrowia dzieci i młodzieży może w przyszłości spowodować większe obciążenie AOS dla dzieci, a tym samym ograniczyć dostępność tej formy opieki.

Wnioski

Do Ministra Zdrowia o:

• przygotowanie rozwiązań systemowych poprawiających dostępność świadczeń AOS dla dzieci. Działania podejmowane w tym zakresie, we współpracy z konsultantami krajowymi w poszczególnych specjalizacjach medycznych istotnych dla AOS, powinny objąć m.in.:
  • opracowanie kryteriów ułatwiających kwalifikowanie pacjenta jako przypadku pilnego w danym zakresie świadczeń;
  • określenie maksymalnego czasu oczekiwania na wizytę dla przypadku pilnego;
  • wprowadzenie mechanizmów bieżącego monitorowania zabezpieczenia dostępu do świadczeń na poszczególnych obszarach oraz wdrożenie systemu zachęt sprzyjającego powstawaniu podmiotów leczniczych na terenach, na których nie zabezpieczono świadczeń dla pacjentów.
• usprawnienie przepływu informacji dotyczących pacjentów pomiędzy POZ a AOS poprzez przygotowanie odpowiednich rozwiązań informatycznych i regulacji prawnych (np. poprzez wprowadzenie jako jednego z kryteriów oceny przy rozliczaniu świadczeń).

Do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwiększenie liczby wszczynanych postępowań konkursowych na udzielanie świadczeń AOS dla dzieci, przy jednoczesnym ograniczeniu praktyki wielokrotnego przedłużania dotychczasowych umów.

Do świadczeniodawców o:

• udzielanie specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych dla dzieci zgodnie z przyjętym harmonogramem czasu pracy;
• zgłaszanie dyrektorom oddziałów wojewódzkich NFZ zmian w składzie personelu medycznego i godzin pracy lekarzy w wymaganych przepisami terminach oraz zgłaszanie planowanych przerw w udzielaniu świadczeń;
• zapewnienie zamieszczania w dokumentacji medycznej wszystkich niezbędnych danych;
• zapewnienie terminowego sporządzania i przekazywania lekarzowi kierującemu pacjenta na leczenie w poradni specjalistycznej wymaganych informacji w formie pisemnej.