Zaniedbania w opiece psychiatrycznej dla dorosłych w województwie wielkopolskim

Program pilotażowy centrów zdrowia psychicznego (CZP), prowadzony przez Ministerstwo Zdrowia, miał być nowym podejściem do opieki psychiatrycznej. Kontrola przeprowadzona przez poznańską delegaturę NIK ukazała jednak liczne nieprawidłowości w działaniu Centrów oraz nadzorze ze strony NFZ. W województwie wielkopolskim wykryto m.in. błędy rozliczeniowe, braki kadrowe, stosowanie środków przymusu bezpośredniego poprzez unieruchomienie bez wymaganych procedur, zaniedbania w przestrzeganiu praw pacjentów i nieodpowiednie warunki lokalowe.

Od ponad sześciu lat, tj. od 1 lipca 2018 r. Minister Zdrowia prowadzi pilotażowy program centrów zdrowia psychicznego (dalej: CZP lub Centra), który miał pierwotnie zakończyć się w 2020 r. W takich placówkach dorośli pacjenci mogą korzystać ze wszystkich rodzajów świadczeń: dziennych, ambulatoryjnych, stacjonarnych, a główny nacisk kładzie się na opiekę środowiskową. Centra są odpowiedzialne za zdrowie psychiczne osób pełnoletnich z ich obszaru działania i muszą współpracować z opieką społeczną oraz innymi placówkami leczniczymi, w tym z innymi centrami. Ich finansowanie oparte jest na ryczałcie zależnym od liczby mieszkańców w regionie.

Poznańska Delegatura NIK przeprowadziła kontrolę dotyczącą opieki psychiatrycznej dla dorosłych w województwie wielkopolskim. Przeprowadzono ją w Wielkopolskim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: WOW NFZ lub Fundusz) oraz w dwóch, z trzech działających wówczas w regionie centrach zdrowia psychicznego. Kontrole ujawniły szereg nieprawidłowości, które dotyczyły zarówno WOW NFZ, jak i centrów zdrowia psychicznego.

Błędne rozliczenia NFZ

Kontrolerzy NIK ujawnili, iż WOW NFZ rozliczał umowy o realizację programu pilotażowego w CZP niezgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (dalej: rozporządzenie w sprawie pilotażu). Nie określono prawidłowej kwoty do zwrotu i w efekcie tego zaniedbania określana przez oddział Funduszu wysokość środków do zwrotu w latach 2020-2023 była zaniżona o 4,4 mln zł. Dla przykładu według wyliczeń wielkopolskiego NFZ, działalność jednego CZP (Szpital w Złotowie) wygenerowała stratę w wysokości 1,2 mln zł. Tymczasem, według prawidłowego wyliczenia podmiot ten powinien był zwrócić do NFZ z tytułu realizacji umowy pilotażowej 2,9 mln zł.

Nierzetelna ocena dostępności personelu przez NFZ

W wojewódzkim oddziale NFZ wykryto, iż placówki medyczne nierzetelnie oceniały dostępność personelu. Przyjmowano, iż pracownicy medyczni mogą pracować tygodniowo od 99 godzin choćby do 249 godzin, podczas gdy tydzień ma 168 godzin. Brak kontroli NFZ nad zgłaszanym potencjałem placówek skutkował nieprawidłowościami – w obu CZP stwierdzono, iż zatrudnienie personelu nie zgadza się z warunkami umów.

Niewystarczające kadry w CZP

W szpitalu w Złotowie część lekarzy udzielała świadczeń w wymiarze blisko dwukrotnie większym niż zadeklarowano w umowie z NFZ, a także przez okres wynoszący, w najbardziej skrajnym przypadku, ponad 100 godzin bez przerw. Taka organizacja pracy budzi wątpliwości co do możliwości zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń opieki zdrowotnej i w konsekwencji bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a także lekarzy.

W tym samym CZP nie zostały spełnione, określone przez ten szpital, normy zatrudnienia pielęgniarek. Ponadto nie wyodrębniono dla potrzeb centrum, poza „godzinami ordynackimi” (czyli od 7.30 do 15.05), dyżuru lekarskiego na oddziale psychiatrycznym, co było niezgodne z rozporządzeniem w sprawie pilotażu.

Również w tym samym podmiocie harmonogramy czasu pracy lekarzy zatrudnionych na podstawie kontraktów ułożono w ten sposób, iż pokrywał się czas potrzebny na wykonanie kilku różnych świadczeń medycznych na rzecz szpitala. Powodowało to, iż lekarze wykonywali w całości jedną usługę albo kilka z nich w niepełnym wymaganym wymiarze czasu pracy, przy jednoczesnym pobieraniu pełnego wynagrodzenia za każdą ww. usługę. W konsekwencji lekarzom zapłacono ponad 253 tys. zł za udzielanie świadczeń w zdublowanym czasie pracy. Dodatkowo, w podmiocie tym, będącym podmiotem leczniczym sektora finansów publicznych, dokonano niekorzystnej dla szpitala zmiany umowy zawartej z lekarzem, co naruszało przepisy ustawy o działalności leczniczej co spowodowało to dodatkowy koszt 89 tys. zł. Należy dodać, iż w latach 2020-2022 nie prowadzono adekwatnych harmonogramów czasu pracy lekarzy zatrudnionych na kontraktach, a harmonogramy czasu pracy psychologów, psychologów klinicznych terapeutów środowiskowych/zajęciowych były prowadzone w sposób niezgodny z przepisami rozporządzenia w sprawie pilotażu.

Naruszanie zasad stosowania przymusów bezpośrednich

W skontrolowanym szpitalu w Złotowie decyzje o przedłużeniu stosowania przymusów bezpośrednich podejmowali nieuprawnieni do tego lekarze. Podczas unieruchamiania pacjentów nie przestrzegano ustawowego obowiązku przeprowadzenia przez lekarzy osobistego badania chorego, podczas zatwierdzania kolejnego okresu zastosowania tego środka. Ponadto zatwierdzeń przedłużenia stosowania tego przymusu dokonywano po upływie okresów określonych w przepisach. Tymczasem pozostawienie unieruchomionych pacjentów, po okresie na który przymus został zlecony przez lekarza i bez przedłużenia jego zastosowania na kolejny okres, było nielegalne. Stwierdzony najdłuższy przypadek zastosowanego przymusu bezpośredniego wynosił 42,5 godziny.

W tym samym szpitalu stwierdzono także rażący przypadek naruszenia prawa do poszanowania intymności i godności w trakcie chwilowego uwolnienia pacjenta, wobec którego zastosowano przymus bezpośredni w formie unieruchomienia. Pacjenta bowiem wyprowadzono nagiego z sali na korytarz i następnie również nagiego przyprowadzono z powrotem. Pani Kierownik CZP nie były znane powody takiego postępowania, jednak zeznała, iż „nigdy żaden z pacjentów nie zgłaszał skarg, co do faktu wyprowadzania z sali nago”.

Nieodpowiednie warunki lokalowe

W jednym CZP (szpital w Złotowie) warunki lokalowe naruszały wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Brakowało pomieszczeń spełniających funkcję gabinetów diagnostyczno-zabiegowych. W efekcie niezbędne badania przeprowadzane były m.in. w dyżurce lekarskiej lub pokoju lekarskim zlokalizowanych poza oddziałami albo na salach dla pacjentów po opuszczeniu ich przez pozostałych chorych. Terapie były prowadzone nie tylko w salach terapeutycznych, ale także w salach dla pacjentów, na stołówce i w sali rozpraw sądowych. Dodatkowo, liczba miejsc na oddziale dziennym psychiatrycznym była niewystarczająca i nie odpowiadała wymogom określonym w rozporządzeniu w sprawie pilotażu.

Panujące warunki w pomieszczeniach sanitarnych w tym CZP nie pozwalały na przestrzeganie w pełni praw pacjentów do poszanowania intymności i godności. W łazienkach nie oddzielono natrysków dzięki trwałych przegród, a w łazience męskiej miejsca pod prysznice nie były w ogóle wydzielone. W toaletach (na odcinkach obserwacyjno-diagnostycznych) miski ustępowe oddzielone były ściankami, ale nie zamontowano tam drzwi lub zasłonek. Dodatkowo na sufitach i ścianach toalet występowały liczne zacieki, a w toalecie damskiej na ścianach i suficie choćby pleśń. Należy dodać, iż pomieszczenia sanitarne w oddziale psychiatrycznym nie były dostosowane dla potrzeb osób z niepełnosprawnościami.

Niegospodarność CZP

W wyniku kontroli stwierdzono także nieprawidłowości polegające na niegospodarnym wydatkowaniu środków publicznych przez podmioty lecznicze. W jednym z nich (Instytut Psychoedukacji Sp. z o.o.) stwierdzono, iż środki z umowy na pilotaż wykorzystano na inne cele oraz dwukrotnie rozliczono te same wydatki, przez co zawyżono koszty o 65,7 tys. zł i było niezgodne z przepisami.

Z kolei w szpitalu w Złotowie ustalono, iż Dyrektor otrzymywał wynagrodzenie wyższe niż dozwolone przez przepisy, przez co od września 2021 r. do grudnia 2023 r. wypłacono mu 128,6 tys. zł więcej. Część tej kwoty pochodziła z funduszy przeznaczonych na działalność CZP.

Rozwój opieki środowiskowej

Liczba pacjentów, których objęto opieką środowiskową była bardzo zróżnicowana. CZP nawiązywały współpracę z różnymi ośrodkami pomocy społecznej, co w przypadku jednego Centrum pozwoliło zapewnić większej liczbie opiekę potrzebującym. Brak odpowiednich rozwiązań systemowych utrudniał jednak współpracę ze szpitalami psychiatrycznymi, co było istotne dla kontynuacji leczenia pacjentów po zakończeniu hospitalizacji. W CZP w Złotowie nie organizowano grup samopomocy dla pacjentów i ich rodzin. Krótko po utworzeniu w 2020 r. grup: psychoedukacyjnej dla rodzin osób z zaburzeniami i chorobami psychicznymi; psychoedukacyjnej dla osób cierpiących na zaburzenia psychotyczne oraz dla osób z zaburzeniami lękowo depresyjnymi, zlikwidowano je podczas pandemii COVID-19 i nie wznowiono ich działalności ze względu na brak odpowiednich warunków lokalowych.

Zawiadomienia

Ustalenia kontroli stanowiły podstawę do złożenia dwóch zawiadomień do Prokuratury o uzasadnionym podejrzeniu popełnienia przestępstw. Dotyczyły one przedłużania stosowania środka przymusu bezpośredniego poprzez unieruchomienie bez wymaganego w takiej sytuacji każdorazowego osobistego zbadania pacjenta przez lekarza podejmującego taką decyzję lub podjęcie decyzji o przedłużeniu środka przymusu przez lekarzy nieposiadających do tego uprawnień, a także poświadczania nieprawdy przy rozliczaniu czasu pracy personelu medycznego.