Dokumentacja medyczna

zakazeniewszpitalu.pl 3 lat temu

Dokumentacja medyczna w procesach o błędy medyczne jest jednym z podstawowych dowodów.

Zapisy w niej zawarte mogą mieć bowiem istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Podmiot zaś udzielający takich świadczeń jest obowiązany taką dokumentację prowadzić, przechowywać i udostępniać.

Kto może otrzymać dokumentację medyczną?

Dokumentacja medyczna jest udostępniana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicowi niepełnoletniego dziecka), bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

W sytuacji, gdy dojdzie do śmierci pacjenta, dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej

W jakiej formie możesz uzyskać dokumentację medyczną?

Otóż zgodnie z obowiązującą ustawą, dokumentacja medyczna jest udostępniana:

do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć
przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku
przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta
za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej
na informatycznym nośniku danych.

Jeśli zaś chodzi o zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są one udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po ich wykorzystaniu.

Poczytaj o zadośćuczynieniu za zakażenie gronkowcem złocistym >>

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, o ile przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Odpłatność dokumentacji medycznej

Za udostępnienie dokumentacji medycznej przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, czy też na informatycznym nośniku danych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę.

Opłaty, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, przy czym nie może przekraczać ona wysokości określonej przepisami prawa.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon
dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu
zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie
skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres:
5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza
2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba iż pacjent odebrał skierowanie;
dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie powyższych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

Poczytaj też o odpowiedzialności cywilnej szpitala >>

Dokumentacja medyczna, jak wspomniałam na wstępie, jest jednym z podstawowych dowodów w procesie.

Pamiętać jednak należy, iż nie jest to jedyny dowód (a przynajmniej nie powinien być), który Sąd bierze pod uwagę wydając wyrok w sprawie.

Nierzadko bowiem zdarzają się przypadki, kiedy dokumentacja medyczna prowadzona jest w sposób nierzetelny, czy choćby fałszowana.

Dlatego ważne jest, aby poza nią przedstawić Sądowi także inne dowody, które potwierdzą zasadność dochodzonych roszczeń.

Alicja Sandomierska
adwokat

***