Co do zasady ciężar udowodnienia okoliczności mających wpływ na przyjęcie odpowiedzialności odszkodowawczej, zgodnie z art. 6 Kodeksu cywilnego spoczywa na poszkodowanym, który powinien sprostać wymaganiom nie tylko wykazania istnienia oraz rozmiaru samej szkody, ale nadto związku między tą szkodą a rzekomym zdarzeniem szkodzącym. Znaczenie dowodu „prima facie” w sprawach medycznych.
W odniesieniu do spraw dotyczących błędów medycznych powyższa zasada doznaje istotnej modyfikacji, czemu daje wyraz Sąd Apelacyjny w Krakowie w dalej omawianym orzeczeniu.
Stan faktyczny sprawy
W pozwie skierowanym do Sądu Okręgowego w Krakowie powódka B.S. zażądała zasądzenia od Województwa Małopolskiego na jej rzecz kwoty 300 000 złotych tytułem zadośćuczynienia za krzywdą doznaną podczas pobytu w szpitalu.
Niezależnie od tego pacjentka domagała się ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za poniesioną szkodę i zasądzenia kosztów postępowania. W uzasadnieniu pozwu powódka podała, iż w okresie od 6 października do 26 października 2009 roku poddana była leczeniu w szpitalu w Krakowie z powodu kamicy nerkowej.
Wskutek nienależytego wykonania świadczenia usług medycznych utraciła prawą nerkę bowiem w trakcie zabiegu usuwania kamienia nerki prawej doszło do jatrogennego uszkodzenia układu moczowego po stronie prawej, co w konsekwencji spowodowało konieczność usunięcia nerki prawej.
Powódka wskazała, iż z powodu zaniechania dokładnej kontroli jej stanu zdrowia w okresie pooperacyjnym doszło do nagromadzenia się w układzie moczowym skrzepów krwi, które uniemożliwiały odpływ moczu z prawej miedniczki nerkowej, w wyniku czego doszło do powstania w obrębie nerki prawej wtórnego ropnego procesu zapalnego i „miejscowej urosepsy” w związku z czym konieczne było usunięcie nerki prawej celem zapobieżenia rozprzestrzenianiu się stanu zapalnego i sepsie.
W dalszej kolejności zarzuciła, iż gdyby personel szpitala odpowiednio wcześniej zareagował, czyli gdyby we wczesnym okresie pooperacyjnym zdiagnozowano obecność krwawienia śródmiąższowego i domiedniczkowego, to odpowiednio wcześnie wdrożonoby leczenie mające na celu przywrócenie odpływu moczu z nerki prawej.
Tym samym nie doszłoby do rozwinięcia się wtórnego ropnego stanu zapalnego i ostatecznie konieczności usunięcia prawej nerki. Podniosła, iż z tych przyczyn utratę nerki należy traktować jako powikłanie, które nie stanowi normalnego następstwa leczenia kamicy nerkowej.
Stanowisko Sądu I instancji
Sąd Okręgowy w Krakowie ustalił, iż powódka B. S. była hospitalizowana na Oddziale Urologii w Wojewódzkim Szpitalu (…) w Krakowie w okresie od 6 do 26 października 2009 roku z rozpoznaniem kamicy nerki prawej.
W dniu przyjęcia do Szpitala powódka liczyła 76 lat. Leczyła się z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, cukrzycy typu II, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz niedoczynności tarczycy.
Po przyjęciu na oddział pacjentkę zakwalifikowano do planowego zabiegu operacyjnego metodą przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) z wykorzystaniem do kruszenia fali ultradźwiękowej.
Po wyrażeniu zgody na zabieg w dniu 7 października 2009 roku powódkę poddano operacji przezskórnej nefrolitotrypcji kamienia miedniczki nerki prawej.
Podczas zabiegu, bez profilaktyki antybiotykowej pod kontrolą skopii nakłuto układ kielichowo – miedniczkowy nerki prawej, nabłonek dróg moczowych łatwo krwawił w kontakcie z instrumentem, kamień został skruszony dzięki litoklastu a większe jego fragmenty ewakuowane – pozostawiono liczne drobne kamienie resztkowe we wszystkich grupach kielichów.
Podczas zabiegu przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Zabieg oraz okres pooperacyjny w obserwacjach lekarskich określono jako bez powikłań.
W następnych dniach występowały wielokrotne epizody podwyższonej temperatury ciała w związku z czym podawano leki przeciwgorączkowe oraz antybiotyki. Od zabiegu mocz spływający cewnikiem i sondą opisywano jako brudno – krwisty, od 9 października 2009 roku spływał on tylko sondą i nefrostomią jedynie w niewielkiej ilości mimo, iż były one drożne.
W dniu 17 października 2009 roku zauważono u powódki obecność krwistego moczu w sondzie połączoną ze znacznym spadkiem parametrów w morfologii krwi, co budząc uzasadnioną obawę wstąpienia stanu zagrażającego życiu pacjentki. Spowodowało to podjęcie decyzji o konieczności przeprowadzenia zabiegu usunięcia nerki prawej w trybie pilnym, który wykonano bez profilaktyki antybiotykowej za zgodą powódki dnia 17 października 2009 roku.
W ocenie Sądu Okręgowego, pacjentka nie wykazała, aby w szpitalu popełniony został przez zespół lekarzy wykonujących zabieg przezskórnej nefrolitotrypsji błąd w sztuce lekarskiej. Brak było podstaw do przyjęcia, iż personel medyczny dopuścił się zaniechań, czy jakichkolwiek innych zaniedbań w procesie rekonwalescencji powódki, które w konsekwencji mogły doprowadzić do usunięcia powódce nerki prawej.
Sąd przywołał wnioski płynące z opinii biegłych, z których wynikało, iż co do samego zabiegu postępowanie lekarskie podjęte wobec B. S. nie było wadliwe. Wybór rodzaju postępowania medycznego wobec B. S. dokonany przez personel medyczny Oddziału Urologicznego szpitala w postaci leczenia kamicy nerki był bowiem zgodny z aktualnym stanem wiedzy medycznej.
Z kolei sam zabieg został przeprowadzony w sposób typowy. Wystąpienie zaś silnego krwawienia kilka dni po zabiegu stanowiło powikłanie wynikające z konieczności nakłucia nerki i stanowiło ryzyko wliczone w ten zabieg, o czym powódka została poinformowana.
To właśnie to krwawienie a nie zakażenie organizmu było przyczyną usunięcia powódce nerki.
Wprawdzie biegli wskazali na pewne nieprawidłowości w postępowaniu w stosunku do powódki zarówno przed jak i po zabiegu, ale nie miały one wpływu na konieczność usunięcia nerki powódce.
Dotyczyły one nieprzeprowadzenia badania posiewu moczu przed zabiegiem i niewdrożenia okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, nieusunięcia sondy moczowodowej w okresie po zabiegu oraz niewykonania posiewów moczu i krwi w okresie po zabiegu, mimo klinicznych objawów wskazujących na wystąpienie zakażenia dróg moczowych.
W opinii wykluczono też, aby u powódki doszło do ogólnego zakażenia organizmu czyli sepsy, mimo iż ryzyko wystąpienia takiego zakażenia istniało z uwagi na wspomniane zaniechania. Samo zaś usuniecie powódce nerki było zabiegiem ratującym jej życie.
Sąd I instancji konkludował, iż nie ulega wątpliwości uszczerbek na zdrowiu powódki o charakterze trwałym w związku z przeprowadzoną operacją.
Warunkiem odpowiedzialności szpitala za szkodę doznaną przez powódkę jest dodatkowo stwierdzenie bezprawności działania i przypisanie mu winy za powstanie szkody, których to okoliczności Sąd nie stwierdził w niniejszym postępowaniu.
Sąd, podzielając opinię biegłych, podkreślił brak związku przyczynowego pomiędzy zaniechaniem wykonania przed zabiegiem badania posiewu moczu i podania antybiotyków powódce a koniecznością późniejszego usunięcia jej nerki, które było spowodowane wystąpieniem komplikacji zabiegu w postaci krwotoku. W rezultacie wyrokiem z dnia 21 lutego 2017 roku sygn. I C 1508/12 Sąd oddalił powództwo.
Stanowisko Sądu odwoławczego
Wbrew odmiennemu zapatrywaniu Sądu I instancji, Sąd Apelacyjny w Krakowie stwierdził, iż opinia biegłych nie jest na tyle jednoznaczna, by wykluczyć, iż ustalone w sprawie zaniechania badań posiewu moczu przed zabiegiem i niewdrożenia okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej, nieusunięcia sondy moczowodowej w okresie po zabiegu oraz niewykonanie posiewu moczu i krwi po zabiegu pozostawały w związku przyczynowym z wystąpieniem krwotoku a w konsekwencji z koniecznością usunięcia narządu powódki.
Sąd Apelacyjny postanowił rozdzielić pojęcie zakażenia w postaci urosepsy, której wystąpieniem powódka była jedynie zagrożona, od zakażenia bakteryjnego narządu, które u pacjentki miało charakter rzeczywisty.
To, iż nie było ostrej reakcji organizmu w postaci urosepsy nie oznacza jednak, iż bakterie w moczu nie były obecne, bo to jak wynika z opinii mogło stwierdzić jednoznacznie tylko badanie, którego szpital nie przeprowadził, mimo wskazań medycznych.
Sąd odwoławczy posiłkował się dopuszczoną na zlecenie prokuratury w sprawie karnej opinią innego zespołu biegłych, którzy stwierdzili, iż jeszcze przed zabiegiem musiały istnieć zmiany zapalne nerki skoro wskazywano, iż zabieg miał zaostrzyć stan zapalny.
Zaostrzenie wskazuje więc, iż stan zapalny istniał już wcześniej. Symptomatyczne dla stanu zapalnego miały być nawracające epizody podwyższonej temperatury ciała pacjentki po zabiegu. Stany zapalne są zaś w przeważającej części wynikiem zakażenia bakteryjnego.
Niezależnie od tego u pacjentki stwierdzono czynniki zwiększające ryzyko zakażenia w postaci zastoju moczu oraz złogi resztkowe pozostawione w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki prawej, które w znacznej części przypadków skolonizowane są przez bakterie.
Ze wszystkich opinii wynikało, iż operowanie instrumentami na zmienionych zapalnie tkankach nerki związane jest z podwyższonym ryzykiem wystąpienia komplikacji, w tym krwotoku, a wzrost ciśnienia w drogach moczowych, do którego dochodzi podczas zabiegu przezskórnej nefrolitotomii, prowadzić może do wtłoczenia bakterii do naczyń krwionośnych i ich rozprzestrzeniania się na cały organizm.
Zakażenie zaś może wpływać na kruchość miąższu i zwiększać ryzyko wystąpienia przetoki. W takiej sytuacji za niezrozumiałe Sąd uznał wnioski biegłych o braku związku przyczynowo skutkowego pomiędzy zaniechaniem czynności, które były wymagane a wystąpieniem krwawienia.
Stwierdził, iż nieprzeprowadzenie badania posiewu i brak wdrożenia leczenia antybiotykowego stanowiły istotny czynnik, który miał wpływ na powstanie krwawienia późnego o dużej intensywności.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, opartym na opinii biegłych z postępowania pierwszoinstancyjnego, ryzyko intensywnego krwotoku może zwiększać szereg czynników takich jak nietypowa budowa narządu, zakażenie dróg moczowych i zaburzenia krzepnięcia krwi.
Skoro więc biegli nie stwierdzili u powódki takich czynników jak nietypowy układ unaczynienia nerki czy też zaburzeń krzepliwości krwi to w ocenie Sądu Apelacyjnego należy przyjąć, iż wystąpienie późnego intensywnego krwawienia z wysokim prawdopodobieństwem jest wynikiem istnienia stanu zakażenia bakteryjnego narządów.
Za czynnik zwiększający ryzyko krwawienia biegli uznawali operowanie instrumentem na zmienionych zapalnie tkankach nerki.
Dodatkowo nieprawidłowe utrzymanie sondy moczowodowej zwiększyło ryzyko rozwoju zakażenia dróg moczowych. Utrudnienia fizjologicznego odpływu moczu z miedniczki nerki prawej stanowiły istotny czynnik ułatwiający rozwój już istniejącego zakażenia.
W dalszej kolejności Sąd Apelacyjny wywodził, iż choćby o ile biegli uznawali samo przeprowadzenie zabiegu za typowe i za niesprzeczne z aktualnym stanem wiedzy medycznej i choćby o ile powikłań wynikających z konieczności nakłucia nerki nie można przewidzieć, to zupełnie nieracjonalne było stwierdzenie zawarte w opinii, iż takim powikłaniom nie można skutecznie zapobiegać skoro z opinii wynika, iż badanie posiewu i wdrożenie kierunkowej terapii antybiotykowej ma właśnie znaczny wpływ na ograniczenie powikłań.
Logiczna ocena treści opinii pozwala jednak na wyciągnięcie wniosku, iż brak przeprowadzenia badań na posiew i tym samym brak wdrożenia celowanej antybiotykoterapii miał decydujący wpływ na możliwość wystąpienia powikłań, bo innego czynnika mającego istotne znaczenie na możliwość wystąpienia późnego masywnego krwawienia strona pozwana nie wykazała.
W realiach sprawy u pacjentki występowały kliniczne objawy wskazujące na możliwość zakażenia dróg moczowych. o ile więc ogólnie przyjętą regułą jest unikanie manipulacji zabiegowych na zakażonym układzie moczowym, to w ocenie Sądu odwoławczego należy przyjąć w aspekcie wysokiego prawdopodobieństwa istnienia zakażenia bakteryjnego, iż przeprowadzenie zabiegu wiązało się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia komplikacji, w tym późnego krwotoku. Skoro zaś taki krwotok wystąpił (a nie powinien wystąpić przy tego typu zabiegu), to należy wiązać to z zaniedbaniem ze strony personelu szpitala.
Niezależnie od powyższego Sąd, opierając się na opiniach biegłych, nie znalazł też wystarczającego uzasadnienia dla utrzymywania u pacjentki sondy moczowodowej w okresie zabiegu. Sonda ta stanowiła czynnik ryzyka rozwoju wstępującego zakażenia dróg moczowych a jako element utrudniający fizjologiczny odpływ moczu z miedniczki nerkowej także czynnik ułatwiający utrzymywanie się i rozwój ewentualnie już istniejącego zakażenia nerki.
Dane zaś wyżej podane wskazują, iż taki stan zakażenia z wysokim stopniem prawdopodobieństwa istniał, choć nie stwierdzono ostrej reakcji organizmu w postaci urosepsy. Usunięcie nerki u powódki wynikało z następstwa zabiegu w postaci krwotoku. Mimo, iż sam krwotok może występować po zabiegu to już jednak późny intensywny krwotok zgodnie z twierdzeniami biegłych jest rzadko występującą, komplikacją wykonanego zabiegu.
Nieprawidłowości w postępowaniu personelu medycznego spowodowały, iż ryzyko późnego krwawienia zostało znacznie zwiększone a to ma wpływ na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań. Powyższe wskazuje, iż do zakażenia dróg moczowych doszło wcześniej i nie miało ono charakteru jatrogennego, co nie zmienia jednak z przyczyn wyżej podanych podstaw do przyjęcia błędu personelu szpitalnego i jego wpływu na powikłania, które doprowadziły do usunięcia nerki. Sam operacja usunięcia nerki był koniecznym sposobem ratowania życia powódki.
Mając powyższe okoliczności na uwadze wyrokiem z dnia 15 marca 2018 roku sygn. akt I ACa 1174/17 Sąd Apelacyjny w Krakowie zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, iż zasądził na rzecz powódki od pozwanego kwotę 120 000 złotych wraz ze stosownymi odsetkami.
Komentarz
W tzw. sprawach medycznych, na stronie powodowej – wbrew ogólnej zasadzie procesu cywilnego (art. 6 Kodeksu cywilnego) – nie ciąży obowiązek wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, w tym związku przyczynowego.
Zważywszy, iż w tego rodzaju procesach wykazywanie przez powoda wszystkich etapów związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem wskazywanym jako sprawcze a szkodą może być nader utrudnione, a choćby niemożliwe, orzecznictwo dopuściło dowód oparty na konstrukcji domniemań faktycznych, które wymagają wykazania wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń sprawczych, pozwalających traktować je jako oczywiste.
Związek przyczynowy między zachowaniem pozwanego a szkodą w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta nie musi być ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przyczyn – przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych przyczyn (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 maja 2017 r. III CSK 167/16 LEX nr 2329438).
Jest to tzw. reguła wnioskowania prima facie, która stosowana jest wówczas, gdy „na pierwszy rzut oka” można z udowodnionych okoliczności wywodzić określone fakty prawotwórcze. Taka konstrukcja dowodu prima facie wiąże się z koniecznością występowania obiektywnych trudności dowodowych oraz nierówną pozycją procesową stron, wynikająca z tego, iż obarczona ciężarem dowodu strona „słabsza” dysponuje ograniczonymi możliwościami faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy.
Jeżeli więc związek przyczynowy można wyprowadzić na podstawie domniemań faktycznych, to ciężar dowodu obalenia takiego domniemania przerzucony zostaje na stronę pozwaną. o ile zatem w procesie lekarskim pacjent udowodniłby okoliczności, które „na pierwszy rzut oka” wskazywałyby na zarażenie go w szpitalu wirusem, to na pozwanym szpitalu spoczywałby obowiązek wykazania innego źródła zakażenia.
Nie trzeba przekonywać jak bardzo ograniczone w praktyce sądowej są szanse udowodnienia takich faktów, zwłaszcza o ile mamy do czynienia z dochodzeniem roszczeń wiele lat po interwencji medycznej.
W realiach omawianej sprawy dotyczącej odpowiedzialności za szkodę spowodowaną zaniedbaniem personelu medycznego rozstrzygnięcie zależało od wiadomości specjalnych z dziedziny medycyny.
Nie oznacza to jednak, iż sądy obydwu instancji związane były wnioskami zawartymi w opiniach biegłych, które podlegały ocenie na równi z innymi środkami dowodowymi w ramach swobodnej oceny dowodów i takiej też oceny dokonał Sąd Apelacyjny, czemu dał wyraz w uzasadnieniu swojego orzeczenia.
Skoro z opisanych wyżej powodów istniało wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia, którego nie próbowano ani ustalić ani zwalczyć, to prima facie brak przeprowadzenia badań na posiew i wdrożenia celowanej antybiotykoterapii miało z wysokim prawdopodobieństwem wpływ na możliwość powstania intensywnego późnego krwawienia.
Jednocześnie strona pozwana nie zdołała wykazać innego czynnika mającego istotne znaczenie na możliwość wystąpienia późnego masywnego krwawienia.
***
Zachęcam do przeczytania:
- Uprawnienia do wykonywania zabiegów medycyny estetycznej
- Znaczenie dowodu „prima facie” w sprawach medycznych
Photo by National Cancer Institute on Unsplash
